PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
Jl.Raya KawahIjen – Ijen – Bondowoso No 0108513511431
Website: http://puskesmasijen.blogspot.com,
Email: puskesmasijen@gmail.com
BONDOWOSO
Kode Pos : 68288

Nomor : 090 / 314a / 430.9.3.24/ 2020

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH : Kepala Puskesmas Ijen

2. NAMA / NIP. PEGAWAI YANG : Wiga Raju Nursuli, S.kep.,Ns/

MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS -

3. A. PANGKAT / GOLONGAN RUANG -

:
B. JABATAN Perawat Desa Kali Gedang
:

Melaksanakan Kunjungan rumah dalam

4. MAKSUD PERJALANAN : rangka Konseling Kesehatan dari pintu ke
pintu (KOPIPU)

5. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN : Kendaraan Umum

6. A.TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Ijen

B.TEMPAT TUJUAN : Desa Kali Gedang

3 (Tiga ) hari
7. A. LAMANYA PERJALANAN : 11, 12, 14 Maret 2020
B. TANGGAL BERANGKAT :
11, 12, 14 Maret 2020
C. TANGGAL HARUS KEMBALI :

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
A. INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
B. KODE REKENING : 5. 2. 2. 15. 01

9. KETERANGAN LAIN- LAIN : -

Dikeluarkan di : Bondowoso
Pada Tanggal : 11 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS IJEN

drg. RUDY ISWOYO, MM

Pembina
Nip. 19700823 200501 1 006
 Berangkat dari : Puskesmas Ijen
(tempat kedudukan)
Ke : Desa Kali Gedang
Pada Tanggal : 11 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS IJEN

drg. RUDY ISWOYO, MM

NIP. 19700823 200501 1 006
I. Tiba di : Desa Kali Gedang Berangkat dari : Desa Kali Gedang
Ke : Puskesmas Ijen
Pada Tanggal : 11 Maret 2020 Pada Tanggal : 11 Maret 2020

Kepala Desa Kali Gedang Kepala Desa Kali Gedang

M. ARIF RAHMAN M. ARIF RAHMAN

II. Tiba di : Desa Kali Gedang Berangkat dari : Desa Kali Gedang
Ke : Puskesmas Ijen
Pada Tanggal : 12 Maret 2020 Pada Tanggal : 12 Maret 2020

Kepala Desa Kali Gedang Kepala Desa Kali Gedang

M. ARIF RAHMAN M. ARIF RAHMAN

III. Tiba di : Desa Kali Gedang Berangkat dari : Desa Kali Gedang
Ke : Puskesmas Ijen
Pada Tanggal : 14 Maret 2020 Pada Tanggal : 14 Maret 2020

Kepala Desa Kali Gedang Kepala Desa Kali Gedang

M. ARIF RAHMAN M. ARIF RAHMAN

IV. Tiba di : Puskesmas Ijen

Pada Tanggal : 14 Maret 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA PUSKESMAS IJEN

drg. RUDY ISWOYO, MM

NIP. 19700823 200501 1 006
V. Catatan Lain – lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
Jl.Raya KawahIjen – Ijen – Bondowoso No 0108513511431
Website: http://puskesmasijen.blogspot.com,
Email: puskesmasijen@gmail.com
BONDOWOSO
Kode Pos : 68288

Nomor : 090 / 318a / 430.9.3.24/ 2020

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH : Kepala Puskesmas Ijen

2. NAMA / NIP. PEGAWAI YANG : Susanti, Amd.,Keb/

MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS -

3. A. PANGKAT / GOLONGAN RUANG

: Pengatur Golongan 2c
B. JABATAN
: Bidan Desa Kali Gedang

Melaksanakan Kunjungan rumah dalam

4. MAKSUD PERJALANAN : rangka Konseling Kesehatan dari pintu ke
pintu (KOPIPU)

5. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN : Kendaraan Umum

6. A.TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Ijen

B.TEMPAT TUJUAN : Desa Kali Gedang

7. A. LAMANYA PERJALANAN :
2 (Dua ) hari
B. TANGGAL BERANGKAT :
12, 13 Maret 2020
C. TANGGAL HARUS KEMBALI :
12, 13 Maret 2020

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
A. INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
B. KODE REKENING : 5. 2. 2. 15. 01

9. KETERANGAN LAIN- LAIN : -

Dikeluarkan di : Bondowoso
Pada Tanggal : 12 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS IJEN

drg. RUDY ISWOYO, MM

Pembina
Nip. 19700823 200501 1 006
 Berangkat dari : Puskesmas Ijen
(tempat kedudukan)
Ke : Desa Kali Gedang
Pada Tanggal : 12 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS IJEN

drg. RUDY ISWOYO, MM

NIP. 19700823 200501 1 006
I. Tiba di : Desa Kali Gedang Berangkat dari : Desa Kali Gedang
Ke : Puskesmas Ijen
Pada Tanggal : 12 Maret 2020 Pada Tanggal : 12 Maret 2020

Kepala Desa Kali Gedang Kepala Desa Kali Gedang

M. ARIF RAHMAN M. ARIF RAHMAN

II. Tiba di : Desa Kali Gedang Berangkat dari : Desa Kali Gedang
Ke : Puskesmas Ijen
Pada Tanggal : 13 Maret 2020 Pada Tanggal : 13 Maret 2020

Kepala Desa Kali Gedang Kepala Desa Kali Gedang

M. ARIF RAHMAN M. ARIF RAHMAN

IV. Tiba di : Puskesmas Ijen

Pada Tanggal : 13 Maret 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam
Pejabat Yang Memberi Perintah
KEPALA PUSKESMAS IJEN

drg. RUDY ISWOYO, MM

NIP. 19700823 200501 1 006
V. Catatan Lain – lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.