PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/ II / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : Ismail, A.Md.Gizi

19800405 200801 1 030

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas Gizi Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di
Posyandu.

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Desa Werdhi Agung Selatan, Werdhi Agung, dan Ibolian
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 03 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 01 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 Berangkat dari : Puskesmas Doloduo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 Februari 2016
Ke : Desa Werdhi Agung Selatan
Kepala Puskesmas

Deddy Papene
NIP. 19641229 198603 1 015

II. Tiba di : Desa Werdhi Agung Selatan Berangkat dari : Desa Werdhi Agung Selatan
Pada tanggal : 01 Februari 2016 Ke : Desa Werdhi Agung
Kepala : Desa Werdhi Agung Selatan Pada tanggal : 01 Februari 2016
Kepala : Desa Werdhi Agung Selatan

III. Tiba di : Desa Werdhi Agung Berangkat dari : Desa Werdhi Agung
Pada tanggal : 02 Februari 2016 Ke : Desa Ibolian
Kepala : Desa Werdhi Agung Pada tanggal : 02 Februari 2016
Kepala : Desa Werdhi Agung

IV. Tiba di : Desa Ibolian Berangkat dari : Desa Ibolian

Pada tanggal : 03 Februari 2016 Ke : Puskesmas Doloduo
Kepala : Desa Ibolian Pada tanggal : 03 Februari 2016
Kepala : Desa Ibolian

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 03 Februari 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas PPTK

Deddy Papene Yessy Sampel, S.Kep

NIP. 19641229 198603 1 015 NIP. 19770203 199603 2 001

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/ II / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : Ismail, A.Md.Gizi

19800450 200801 1 030

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas Gizi Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di
Posyandu.

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Desa Ibolian I, Werdhi Agung Timur dan Doloduo
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 04 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 06 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 04 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 Berangkat dari : Puskesmas doloduo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 04 Februari 2016
Ke : Desa Ibolian I
Kepala Puskesmas

Deddy Papene
NIP. 19641229 198603 1 015

II. Tiba di : Desa Ibolian I Berangkat dari : Desa Ibolian I

Pada tanggal : 04 Februari 2016 Ke : Desa Werdhi Agung Timur
Kepala : Desa Ibolian I Pada tanggal : 04 Februari 2016
Kepala : Desa Ibolian I

III. Tiba di : Werdhi Agung Timur Berangkat dari : Desa Werdhi Agung Timur
Pada tanggal : 05 Februari 2016 Ke : Doloduo
Kepala : Werdhi Agung Timur Pada tanggal : 05 Februari 2016
Kepala : Desa Werdhi Agung Timur

IV. Tiba di : Desa Doloduo Berangkat dari : Desa Doloduo

Pada tanggal : 06 Februari 2016 Ke : DoloduoPuskesmas
Kepala : Desa Doloduo Pada tanggal : 06 Februari 2016
Kepala : Desa Doloduo

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 06 Februari 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas PPTK

Deddy Papene Yessy Sampel, S.Kep

NIP. 19641229 198603 1 015 NIP. 19770203 199603 2 001

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/ II / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : Ismail, A.Md.Gizi

19800450 200801 1 030

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas gizi Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di
Posyandu

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Desa Kinomaligan, Toraut dan Toraut Utara
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 09 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 11 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 11 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 Berangkat dari : Puskesmas Doloduo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Februari 2016
Ke : Kinomaligan
Kepala Puskesmas

Deddy Papene
NIP. 19641229 198603 1 015

II. Tiba di :Desa Kinomaligan Berangkat dari : Desa Kinomaligan

Pada tanggal : 09 Februari 2016 Ke : Desa Toraut
Kepala : Desa Kinomaligan Pada tanggal : 09 Februari 2016
Kepala : Desa Kinomaligan

III. Tiba di : Desa Toraut Berangkat dari : Desa Toraut

Pada tanggal : 10 Februari 2016 Ke : Desa Toraut Utara
Kepala : Desa Toraut Pada tanggal : 10 Februari 2016
Kepala : Desa Toraut

IV. Tiba di : Desa Toraut Utara Berangkat dari : Desa Toraut Utara
Pada tanggal : 11 Februari 2016 Ke : Puskesmas Doloduo
Kepala : Desa Toraut Utara Pada tanggal : 11 Februari 2016
Kepala : Desa Toraut utara

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 11 Februari 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas PPTK

Deddy Papene Yessy Sampel, S.Kep

NIP. 19641229 198603 1 015 NIP. 19770203 199603 2 001

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO / II / 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : Ismail, A.Md.Gizi

19800405 200801 1 030

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas Gizi Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di
Posyandu.

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Desa Kosio Timur, Kosio dan Uuwan
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 12 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 15 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 12 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

Berangkat dari : Puskesmas Doloduo

 (Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12 Februari 2016
Ke : Kosio Timur
Kepala Puskesmas

Deddy Papene
NIP. 19641229 198603 1 015

II. Tiba di : Desa Kosio Timur Berangkat dari : Desa Kosio timur
Pada tanggal : 12 Februari 2016 Ke : Desa Kosio
Kepala : Desa Kosio timur Pada tanggal : 13 Februari 2016
Kepala : Desa Kosio Timur

III. Tiba di : Desa Kosio Berangkat dari : Desa kosio

Pada tanggal : 13 Februari 2016 Ke : Uuwan
Kepala : Desa Kosio Pada tanggal : 13 Februari 2016
Kepala : Desa Uuwan

IV. Tiba di : DesaUuwan Berangkat dari : Desa Uuwan

Pada tanggal : 15 Februari 2016 Ke : Puskesmas Doloduo
Kepala : Desa Uuwan Pada tanggal : 15 Februari 2016
Kepala : Desa uuwan

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 15 Februari 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas PPTK

Deddy Papene Yessy Sampel, S.Kep

NIP. 19641229 198603 1 015 NIP. 19770203 199603 2 001

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/II/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : Ismail, A.Md.Gizi

19800405 200801 1 030

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas Gizi Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di
Posyandu.

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Desa Mekaruo, Matanyangan dan Ikhwan
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 18 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 16 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

Berangkat dari : Puskesmas Doloduo

 (Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 Februari 2016
Ke : Mekaruo
Kepala Puskesmas

Deddy Papene
NIP. 19641229 198603 1 015

II. Tiba di : Desa Mekaruo Berangkat dari : Desa Mekaruo

Pada tanggal : 16 Februari 2016 Ke : Desa Matayangan
Kepala : Desa Mekaruo Pada tanggal : 16 Februari 2016
Kepala : Desa Mekaruo

III. Tiba di : Desa Matayangan Berangkat dari : Desa matayangan

Pada tanggal : 17 Februari 2016 Ke : Ikhwan
Kepala : Desa Matayangan Pada tanggal : 17 Februari 2016
Kepala : Desa Matayangan

IV. Tiba di : Desa Ikhwan Berangkat dari : Desa Ikhwan

Pada tanggal : 18 Februari 2016 Ke : Puskesmas Doloduo
Kepala : Desa Ikhwan Pada tanggal : 18 Februari 2016
Kepala : Desa Ikhwan

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 18 Februari 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas PPTK

Deddy Papene Yessy Sampel, S.Kep

NIP. 19641229 198603 1 015 NIP. 19770203 199603 2 001

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

Lembar ke :
 Nomor : 090/UPTD-DO/II/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : Ismail, A.Md.Gizi

19800405 200801 1 030

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas Gizi Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di
Posyandu

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Desa wangga Baru
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 20 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 20 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
e. SKPD / UPTD e. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
f. Nomor DPA / DPPA f.
g. Nama Kegiatan g. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
h. Kode Rekening h.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 20 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015
 Berangkat dari : Puskesmas Doloduo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 Januari 2016
Ke : Wangga Baru
Kepala Puskesmas

Deddy Papene
NIP. 19641229 198603 1 015

II. Tiba di : Desa Wangga Baru Berangkat dari : Desa Wangga Baru
Pada tanggal : 20 Januari 2016 Ke : Puskesmas Doloduo
Kepala : Desa Wangga baru Pada tanggal : 20 Januari 2016
Kepala : Desa Wangga Baru

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 20 Januari 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas PPTK

Deddy Papene Yessy Sampel, S.Kep

NIP. 19641229 198603 1 015 NIP. 19770203 199603 2 001

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/II/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN
Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep

19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 09 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 09 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 09 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/II/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN
Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep

19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 15 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 15 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 15 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/II/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN
Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep

19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 22 Februari 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 22 Februari 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 22 Februari 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/III/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

 Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep

19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Maret 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 01 Maret 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 01 Maret 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/III/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
 2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep
19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 07 Maret 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 07 Maret 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 07 Maret 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/III/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
 2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep
19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 14 Maret 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 14 Maret 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 14 Maret 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/III/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
 2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep
19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 21 Maret 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 21 Maret 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 21 Maret 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/IV/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
 2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep
19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 04 April 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 04 April 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 04 April 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/IV/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
 2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep
19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 11 April 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 11 April 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 11 April 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/IV/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
 2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep
19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 18 April 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 18 April 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 18 April 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
KECAMATAN DUMOGA BARAT
Alamat : Jl. Lorong Inpres Desa Ikhwan. Kode Pos 95772

Lembar ke :
Nomor : 090/UPTD-DO/IV/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : KEPALA DINAS KESEHATAN

Pengguna Anggaran KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Susila, A.Md.Kep
19801205 200501 1 008

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Petugas P2 TB Paru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Slide dan TB 05 Ke PRM Imandi

5. Moda Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Doloduo
b. Tempat Tujuan b. Imandi
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 25 April 2016
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 25 April 2016
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD e. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA a.
c. Nama Kegiatan b. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening c.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Doloduo
Tanggal : 25 April 2016
Kepala Puskesmas Doloduo

DEDDY PAPENE
NIP. 19641229 198603 1 015