PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
Kantor : Komp. Perkantoran Pemda Kab. Kolaka Utara Lasusua Kode Pos 93911

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan :
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari :

Ke : Lasusua

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat (mobil)

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 2 (Dua) hari

Dari tanggal : 13 Maret 2020

Sampai dengan tanggal : 14 Maret 2020

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pertemuan Orientasi Ibu Hamil Tingkat

Kabupaten

7. Perhitungan biaya perjalanan

DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

Atas beban :
Utara

Pasal Anggaran : 522 15 01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : 094/ / IX /2014 Lasusua, 12 Maret 2020

Tanggal Surat Tugas : 23 September 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN

IRHAM,SKM,M.Kes
NIP. 19690126 199001 1 003
I. Berangkat dari : Puskesmas Lambai
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 18 Februari 2020
Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024
II. Tiba di : Lasusua Berangkat Dari : Lasusua
Pada Tanggal : 18 Februari 2020 Ke : Puskesmas Lambai
Pada Tanggal : 18 Februari 2020

Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat

Ruhmawati Sunusi,SKM,M.Kes Ruhmawati Sunusi,SKM,M.Kes

Nip.19810821 201410 2 001 Nip.19810821 201410 2 001
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lambai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 18 Februari 2020 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Lambai Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_ _SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024 Nip. 19840711 201001 2 024

VI
Catatan Lain - Lain
.
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya (Angka 8) Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 30 April
1974 Nomor : B/296/MK/I/4/1974.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Kantor : Komp. Perkantoran Pemda Kab. Kolaka Utara Lasusua Kode Pos 93911

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan :
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari :

Ke : Lasusua

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat (mobil)

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 3 (Tiga) hari

Dari tanggal : 12 Maret 2020

Sampai dengan tanggal : 14 Maret 2020

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Narasumber Pertemuan Orientasi Ibu Hamil

Tingkat Kabupaten

7. Perhitungan biaya perjalanan

DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

Atas beban :
Utara

Pasal Anggaran : 522 15 01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : 094/ / IX /2014 Lasusua, 12 Maret 2020

Tanggal Surat Tugas : 23 September 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN

IRHAM,SKM,M.Kes
NIP. 19690126 199001 1 003
I. Berangkat dari : Kendari
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Maret 2020
Kepala Dinas Kesehatan
Prov.Sultra

____________________
Nip
II. Tiba di : Lasusua Berangkat Dari : Lasusua
Pada Tanggal : 12 Maret 2020 Ke : Kendari
Pada Tanggal : 14 Maret 2020

Kabid Kesmas Kabid Kesmas

dr.Hj.Indaryani,M.Kes dr.Hj.Indaryani,M.Kes
Nip.19760318 200604 2 007 Nip.19760318 200604 2 007
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Lasusua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 14 Maret 2020 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan

Prov.Sultra Kab. Kolaka Utara

____________________ IRHAM,SKM,M.Kes
Nip Nip.19690126 199003 1 003

VI
Catatan Lain - Lain
.
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya (Angka 8) Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 30 April
1974 Nomor : B/296/MK/I/4/1974.
 RINCIAN PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

NAMA PEGAWAI YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS :

NIP :
PANGKAT/GOL-ESELON :
NO. SPPD :
TANGGAL :
MAKSUD PERJALANAN : Narasumber Orientasi Ibu Hamil Tingkat Kabupaten

KET
NO URAIAN PELAKSANAAN REALISASI VERIFIKASI BENDAHARA
(LEBIH/KURANG)
1. TUJUAN : Lasusua Lasusua
2. TGL. BERANGKAT : 12 Maret 2020 12 Maret 2020
3. TGL. KEMBALI : 14 Maret 2020 14 Maret 2020
4. LAMA PERJALANAN DINAS : 3 (Tiga) hari 3 (Tiga) hari
5. RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS :
a. Uang Harian : Rp -
b. Uang Representasi :
c. Biaya Penginapan : Rp 1,100,000 Rp 1,100,000 Rp -
d. Biaya Transportasi : Rp 1,200,000 Rp 1,200,000
e. Daftar Pengeluaran Riil :
f. Total Pengeluaran : Rp 2,300,000 Rp 2,300,000
g. Uang Muka :
Jumlah Dibayarkan ( Rp ) Rp 2,300,000 Rp 2,300,000

Dibayarkan Oleh, Mengetahui, Lasusua, 14 Maret 2020

Bendahara Pengeluaran Kepala Dinas Kesehatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
Kab. Kolaka Utara

Elisnawati.P,SKM Irham,SKM,M.Kes ________________________

NIP. 19820301 201001 2 030 NIP. 19690126 199003 1 003 NIP……………………………...
Pembina TK.I Gol.IV/b
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Kantor : Komp. Perkantoran Pemda Kab. Kolaka Utara Lasusua Kode Pos 93911

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan :
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari :

Ke : Lasusua

Transport yang digunakan : Kendaraan roda dua (Motor)

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 (satu) hari

Dari tanggal : 16 Juni 2020

Sampai dengan tanggal : 16 Juni 2020

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : konsultasi laporan jampersal

7. Perhitungan biaya perjalanan

DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

Atas beban :
Utara

Pasal Anggaran : 522 15 01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : 094/ / IX /2014 Lasusua, 15 Mei 2020

Tanggal Surat Tugas : 23 September 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN

IRHAM,SKM,M.Kes
NIP. 19690126 199001 1 003
I. Berangkat dari : Puskesmas Lambai
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Juni 2020
Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024
II. Tiba di : Puskesmas Lambai Berangkat Dari : Puskesmas Lambai
Pada Tanggal : 16 Juni 2020 Ke : Puskesmas Lambai
Pada Tanggal : 16 Juni 2020

Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat

Ruhmawati Sunusi,SKM,M.Kes Ruhmawati Sunusi,SKM,M.Kes

Nip.19810821 201410 2 001 Nip.19810821 201410 2 001
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lambai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 16 Juni 2020 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Lambai Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_ _SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024 Nip. 19840711 201001 2 024

VI
Catatan Lain - Lain
.
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya (Angka 8) Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 30 April
1974 Nomor : B/296/MK/I/4/1974.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Kantor : Komp. Perkantoran Pemda Kab. Kolaka Utara Lasusua Kode Pos 93911

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan :
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari :

Ke : Lasusua

Transport yang digunakan : Kendaraan roda dua (Motor)

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 (satu) hari

Dari tanggal : 16 Juni 2020

Sampai dengan tanggal : 16 Juni 2020

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : konsultasi laporan jampersal

7. Perhitungan biaya perjalanan

DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

Atas beban :
Utara

Pasal Anggaran : 522 15 01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : 094/ / IX /2014 Lasusua, 15 Mei 2020

Tanggal Surat Tugas : 23 September 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN

IRHAM,SKM,M.Kes
NIP. 19690126 199001 1 003
I. Berangkat dari : Puskesmas Lambai
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 28 Juni 2020
Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024
II. Tiba di : Puskesmas Lambai Berangkat Dari : Puskesmas Lambai
Pada Tanggal : 28 Juni 2020 Ke : Puskesmas Lambai
Pada Tanggal : 28 Juni 2020

Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat

Ruhmawati Sunusi,SKM,M.Kes Ruhmawati Sunusi,SKM,M.Kes

Nip.19810821 201410 2 001 Nip.19810821 201410 2 001
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lambai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 28 Juni 2020 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Lambai Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_ _SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024 Nip. 19840711 201001 2 024

VI
Catatan Lain - Lain
.
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya (Angka 8) Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 30 April
1974 Nomor : B/296/MK/I/4/1974.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Kantor : Komp. Perkantoran Pemda Kab. Kolaka Utara Lasusua Kode Pos 93911

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan :
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari :

Ke : Lasusua

Transport yang digunakan : Kendaraan roda dua (Motor)

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 (satu) hari

Dari tanggal : 16 Juni 2020

Sampai dengan tanggal : 16 Juni 2020

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : konsultasi laporan jampersal

7. Perhitungan biaya perjalanan

DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

Atas beban :
Utara

Pasal Anggaran : 522 15 01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : 094/ / IX /2014 Lasusua, 11 Mei 2020

Tanggal Surat Tugas : 23 September 2014
Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024
I. Berangkat dari : Puskesmas Lambai
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Mei 2020
Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024
II. Tiba di : Puskesmas Lambai Berangkat Dari : Puskesmas Lambai
Pada Tanggal : 12 Mei 2020 Ke : Puskesmas Lambai
Pada Tanggal : 12 Mei 2020

Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat

Ruhmawati Sunusi,SKM,M.Kes Ruhmawati Sunusi,SKM,M.Kes

Nip.19810821 201410 2 001 Nip.19810821 201410 2 001
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lambai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 12 Mei 2020 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Lambai Kepala Puskesmas Lambai

_SRI WAHYUNI, S.Farm_ _SRI WAHYUNI, S.Farm_

Nip. 19840711 201001 2 024 Nip. 19840711 201001 2 024

VI
Catatan Lain - Lain
.
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya (Angka 8) Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 30 April
1974 Nomor : B/296/MK/I/4/1974.