PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMAAU
Desa Lamaau –Kecamatan Ile Ape Timur - Kab.Lembata - NTT

Lembaran Ke :
Kode Nomor :
Nomor : TUK.094.212/ C / 1913 / X / 2020

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )
Kepala SKPD/Plt.Kepala SKPD / : An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
1
Plh. Kepala SKPD Lembata
Nama Pelaksana Perjalanan Dinas/ : Maria Kurniawati Wae, A.Md.Keb /
2
NIP 19880417 201705 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang : Pengatur - II/C
b. Jabatan : Bidan Polindes Aulesa
c. Tingkat Perjalanan Dinas :

4 Maksud Perjalan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Anfrak Obat ke

UPTD Puskesmas Lamaau
5 Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Roda 2 ( Dua )

6 a. Tempat Kedudukan : Aulesa

b. Tempat Tujuan : Lamaau
7 a. Tanggal Berangkat : 06 Oktober 2020
b. Tanggal harus Kembali : 06 Oktober 2020
c. Lamanya perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari
8 Pembebanan Anggaran Kegiatan : 1. Dibebankan pada Kegiatan
Penyediaan Operasional Promosi
Kesehatan dan Pencegahan Penyakit
UPTD Puskesmas Lamaau Yang
Telah di Anggarkan dalam DPA Dinas
Kesehatan Kabupaten Lembata Tahun
Anggaran 2020.
2. Kode Rekening ; 1.02.1.02.01.19.08
3. Masih tersedia dana dalam kegiatan
dimaksud sehingga perjalanan dinas ini
dapat dilaksanakan secara efisien,
efektif, akuntabel dan wajar.
9 Keterangan Lain – Lain :

Dikeluarkan di : Lamaau
Pada tanggal : 05 Oktober 2020

An.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata

Kepala UPTD Puskesmas Lamaau /
Kuasa Pengguna Anggaran

Kristoforus B. Werang, A.Md.Kep

Penata Tk. I
NIP : 19740724 199403 1 003
 Berangkat Dari : Aulesa
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Oktober 2020
Ke : Lamaau
SELAKU PELAKSANA TEKNIS
I. Tiba di : Lamaau Berangkat dari : Lamaau
Pada Tanggal : 06 Oktober 2020 Ke : Aulesa
Pada tanggal : 06 Oktober 2020

An. Kepala UPTD Puskesmas Lamaau An. Kepala UPTD Puskesmas Lamaau
Pengelolah Obat UPTD Puskesmas Pengelolah Obat UPTD Puskesmas
Lamaau Lamaau

Kristina Kihe,S.Si Kristina Kihe,S.Si

NIP. 19740724 200604 2 004 NIP. 19740724 200604 2 004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

. Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba Kembali : Aulesa

Pada Tanggal : 06 Oktober 2020

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan jabatannya dalam
waktu yang sesingkat – singkatnya.

An.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lembata

Kepala UPTD Puskesmas Lamaau /
Kuasa Pengguna Anggaran

Kristoforus B. Werang, A.Md.Kep

Penata Tk. I
NIP : 19740724 199403 1 003

V CATATAN LAIN – LAIN

.
V PERHATIAN
I 1. Pelaksana Surat Perjalanan Dinas bertanggungjawab berdasarkan
peraturan Keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
2. Penerbit SPD, para Pejabat yang mengesahakan tanggal berangkat/tiba,
dan bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran pembantu turut
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan – Peraturan Keuangan Daerah
apabila Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.