PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1 @gmail.com

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Lanjas

Dari : Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas Lanjas
Tanggal : 03 Februari 2022
Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/II/2022
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Mohon di terbitkan SPT
Heni Rolince Hendriarti, S.ST, dkk.

ISI PERTIMBANGAN :

I.Peraturan Bupati Barito Utara Nomor : 1 Tahun 2022 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkup
Pemerintahan Kabupaten Barito Utara
II. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/28/2022 Tanggal 8 Februari 2022 tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
III. Berdasarkan DPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2022 dengan No Rekening 1.02.1.02.01.16.01.5.2.1.23.01 maka
akan di laksanakan Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan Program Pendataan dan
Pemetaan Sasaran Bumil,bersalin,nifas, dan bayi baru lahir di RT.07,06, dan 08 Kelurahan Lanjas
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Lanjas.
1. Nama : Heni Rolince Hendrianti, S.ST
NIP : 19790512 200501 2 016
Pangkat/ Gol : Penata /III.c
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Sariyati, SST

NIP : 19770610 200604 2 020
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I /III.b
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Hj.Rahmawati A.Md.Keb

NIP : 19770610 200604 2 024
Pangkat/ Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

4 Nama : Hj. Arbayanti, A.Md.Keb

NIP : 19721211 199212 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

5 Nama : Ayu Haryanti, A.Md.Keb

NIPTT : 19931224.0040
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan Kontrak

V. Berkaitan dengan hal tersebut kami mohon bantuan bapak untuk berkenan menandatangani
SPT dan SPD untuk yang bersangkutan.
VI. Atas bantuan dan kerjasama yang baik di ucapkan terima kasih.
VII .Mohon petunjuk

Kasubbag Tata Usaha

UPT Puskesmas Lanjas

ROY UMARA PARULIAN, S.Kep

NIP. 19870105 200903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

KWITANSI

Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA

Uang Sebesar : //// TUJUH RATUS RIBU RUPIAH ////

Untuk : Pembayaran Biaya Transport Petugas An. Heni Rolince Hendriarti, S.ST, dalam rangka
Kegiatan Program Pendataan dan Pemetaan Sasaran Bumil,bersalin,nifas, dan bayi baru lahir
di RT.07,06, dan 08 ,Kelurahan Lanjas Wilayah Kerja UPT Puskesmas Lanjas.

Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/II/2022

Tanggal : 03 Februari 2022

Terbilang : Rp. 700.000

Biaya
Uang Biaya Uang Jumlah yang
No Nama Transport Tanda Tangan
Harian Penginapan Representasi di terima
Pegawai

1. Heni Rolince Hendrianti, S.ST - 140.000 - - 140.000 1 .......................

2. Sariyati, SST - 140.000 - - 140.000 2 .......................

3. Hj.Rahmawati A.Md.Keb - 140.000 - - 140.000 3 .......................

4. Hj. Arbayanti, A.Md.Keb - 140.000 - - 140.000 4 .......................

5. Ayu Haryanti, A.Md.Keb - 140.000 - - 140.000 5 .......................

JUMLAH - 700.000 - - 700.000

Muara Teweh, Februari 2022

Mengetahui Dibayar Lunas Oleh

Kepala UPT Puskesmas Lanjas Bendahara Pembantu Pengeluaran
DAK Non Fisik UPT Puskesmas Lanjas

dr.Surya Andi NS Deviana Mufida, S.Kep

NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19840107 200604 2 006
 PERATURAN BUPATI BARITO UTARA
NOMOR 188.45/28/2022 TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN BUPATI BARITO UTARA
NOMOR 188.45/526/2020 TENTANG STANDAR BIAYA
PERJALANAN DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BARITO UTARA

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /NP/UPT.PKM-LJS/II/2022

Tanggal : 03 Februari 2022

JUMLAH
No PERINCIAN BIAYA KET
( Rp )

1. Transportasi Pegawai yang melaksanakan tugas :

Heni Rolince Hendriarti,S.ST, dkk

Uang Harian
2.
TK .C :
TK .D : Rp. 140.000 x 4 org x 1 Hari Rp. 560.000,-
TK .E : Rp. 140.000 x 1 org x 1 Hari RP. 140.000,.- Tujuan : dalam rangka Kegiatan
Program Pendataan dan Pemetaan Sasaran
Biaya Penginapan Bumil,bersalin,nifas, dan bayi baru lahir di
RT.07,06, dan 08 Kelurahan Lanjas
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Lanjas.
TK .C : x org x Hari x 30 % Rr .0R0P0,-.0
3.
TK .D : x org x Hari x 30 % R0P0,-
TK .E : x org x Hari x 30 %

Jumlah Rp. 700.000,-

Terbilang : //// TUJUH RATUS RIBU RUPIAH ////

Muara Teweh, 2022

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp.700.000,- Rp.700.000,-

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG HENI ROLINCE HENDRIARTI, S.ST

NIP. 19871014 201001 1 006 NIP. 19790512 200501 2 016

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 700 .000

Yang telah dibayar semua : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 700 .000

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

ALI SODIKIN, SST., M,Kes

NIP. 19810912 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/(DNF)UPT.PKM-KTP/II/2022
DASAR: 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor : 1 Tahun 2022 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor: 188.45/28/2022 tanggal 8 Februari 2022 tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1. Nama : Heni Rolince Hendrianti, S.ST
NIP : 19790512 200501 2 016
Pangkat/ Gol : Penata /III.c
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Sariyati, SST

NIP : 19770610 200604 2 020
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I /III.b
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Hj.Rahmawati A.Md.Keb

NIP : 19770610 200604 2 024
Pangkat/ Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

4 Nama : Hj. Arbayanti, A.Md.Keb

NIP : 19721211 199212 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

5 Nama : Ayu Haryanti, A.Md.Keb

NIPTT : 19931224.0040
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan Kontrak

UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan Program
Pendataan dan Pemetaan Sasaran Bumil,bersalin,nifas, dan bayi baru lahir di RT.07,06, dan 08 ,Kelurahan Lanjas
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Lanjas
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu) hari pada tanggal 04 Februari 2022
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MUARA TEWEH

PADA TANGGAL : 03 FEBRUARI 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANJAS

KABUPATEN BARITO UTARA

dr.SURYA ANDI, NS
Penata Tk I (III/d)
NIP. 19760221 200604 1 011

TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 051921370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

Muara Teweh, 04 Februari 2022

Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Heni Rolince Hendrianti, S.ST
NIP : 19790512 200501 2 016
Pangkat/ Gol : Penata /III.c
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Sariyati, SST

NIP : 19770610 200604 2 020
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I /III.b
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Hj.Rahmawati A.Md.Keb

NIP : 19770610 200604 2 024
Pangkat/ Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

4 Nama : Hj. Arbayanti, A.Md.Keb

NIP : 19721211 199212 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

5 Nama : Ayu Haryanti, A.Md.Keb

NIPTT : 19931224.0040
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan Kontrak

Sesuai dengan ST Nomor: 094/ /NP/PKM-LJS/II/2022 tanggal 04 Februari 2022, ditugaskan

melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka dalam rangka Kegiatan Program Pendataan dan Pemetaan
Sasaran Bumil,bersalin,nifas, dan bayi baru lahir di RT.07,06, dan 08 ,Kelurahan Lanjas Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Lanjas selama 1 (Satu) hari pada tanggal 04 Februari 2022 dengan ini menyampaikan laporan
perjalanan dinas sebagai berikut :
1. Perjalanan sudah dilaksanakan sesuai dengan ST
2. Petugas yang melaksanakan ada 5 orang
3. Melakukan Pendataan dan pemeriksaan kesehatan pada ibu hamil, ibu nifas ,dan
bayi baru lahir
4. Laporan terlampir

Demikian laporan ini disampaikan kepada Bapak Mohon mengetahui dan Petunjuk Lebih lanjut.
Yang Melaksanakan Tugas :

1. Heni Rolince Hendrianti, S.ST ..........................................

2. Sariyati, SST ..........................................

3. Hj. Rahmawati, A.Md.Keb ..........................................

4. Hj. Arbayanti, A.Md.Keb ..........................................

5. Ayu Haryanti, A.Md.Keb ..........................................

Tiba di : Kelurahan Lanjas Berangkat dari : Kelurahan Lanjas
Pada Tanggal : 04 Februari 2022 Kembali ke : UPT Puskesmas Lanjas
Pada Tanggal : 04 Februari 2022

Mengetahui Lurah Lanjas, Mengetahui Lurah Lanjas,

(………………………………) (…………..……………………)