TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS

No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 200.000,- Dengan Huruf

Dua ratus ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Nirma, Kep, Ners ke Puskesmas Lapai sela
Juli 2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan
Surat2 bukti yang syah berupa surat Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesua
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
Tugas dan pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport -

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 200.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA,SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 20100 12 029

TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS

No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 200.000,- Dengan Huruf

Dua ratus ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Ulfanasari, S.Sp ke Puskesmas Lapai selam
Juli 2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan
Surat2 bukti yang syah berupa surat Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesua
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan Tugas dan pendukung lainnya terlampir.
 Rincian : Transport -

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 200.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA,SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 20100 12 029
 KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

Nirma, Kep, Ners ke Puskesmas Lapai selama 1 (satu) hari tanggal 14

hatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya
aan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah

.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Nirma, S. Kep, Ners

Alamat : Lapai

KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

Ulfanasari, S.Sp ke Puskesmas Lapai selama 1 (satu) hari tanggal 14

hatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya
aan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah
.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Ulfanasari, S.Sp
Alamat : Lapai
12

10

6 ALIAS, SKM, M. KES

Nip. 19690817 199501 1 002

0
1 2 3
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Salmiati, SKM / 19741230 199803 2 007
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf P2P ( Prog. Surveilans ), Penata Tk. I, III/d
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Lasusua

Ke : Makassar

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 4 ( empat ) hari

Dari tanggal : 25 September 2017

Sampai dengan tanggal : 28 September 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Validasi Data Kesehatan Jama'ah Haji di

Embarkasi Makassar

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.02

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 22 September 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. KES

Nip. 19690817 199501 1 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Nirma, S. Kep, Ners / 1950225 201101 2 019
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas Lapai, Penata Muda, III/a
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Lapai

Ke : Puskesmas Lapai

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 ( satu ) hari

Dari tanggal : 14 Juli 2017

Sampai dengan tanggal : 14 Juli 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pemeriksa Kesehatan CJH Tahap Lanjutan

( kedua ).

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 13 Juli 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. Kes

Nip. 196908171995011002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : dr. Maharia / 21.1.005.5408
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Dokter Pemeriksa
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Puskesmas Pakue

Ke : Puskesmas Lapai

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 ( satu ) hari

Dari tanggal : 14 Juli 2017

Sampai dengan tanggal : 14 Juli 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pemeriksa Kesehatan CJH Tahap Lanjutan

( kedua ).

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 13 Juli 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. Kes

Nip. 196908171995011002
TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS
No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 425.000,- Dengan Huruf

Empat ratus dua puluh lima ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. dr. Maharia ke Puskesmas Lapai selama 1 (
2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II )
Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bu
pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport : Rp. 75.000,-

Uang Harian : Rp. 350.000,-

Rp. 425.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA, SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 201001 2 029

TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS

No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 275.000,- Dengan Huruf

Dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Kasmiati, AMK ke Puskesmas Lapai selam
2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II )
Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bu
pendukung lainnya terlampir.
 Rincian : Transport : Rp. 75.000,-

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 275.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA,SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 20100 12 029
 KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

r. Maharia ke Puskesmas Lapai selama 1 (satu) hari tanggal 14 Juli

n Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya Kesehatan
atan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah Tugas dan

5.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

dr. Maharia
Alamat : Pakue

KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

Kasmiati, AMK ke Puskesmas Lapai selama 1 (satu) hari tanggal 14 Juli

n Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya Kesehatan
atan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah Tugas dan
5.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Kasmiati, AMK
Alamat : Pakue
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Jumail, S. Kep, Ners / 19860627 200903 1 002
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas Watunohu, Penata Muda, III/a
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Puskesmas Watunohu

Ke : Puskesmas Lapai

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 ( satu ) hari

Dari tanggal : 14 Juli 2017

Sampai dengan tanggal : 14 Juli 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pemeriksa Kesehatan CJH Tahap Lanjutan

( kedua ).

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 13 Juli 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. Kes

Nip. 196908171995011002
TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS
No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 400.000,- Dengan Huruf

Empat ratus ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. dr. Andi Muh.Machrum ke Puskesmas Lapa
14 Juli 2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjut
Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesua
Tugas dan pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport : Rp. 50.000,-

Uang Harian : Rp. 350.000,-

Rp. 400.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA, SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 201001 2 029

TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS

No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 250.000,- Dengan Huruf

Dua ratus lima puluh ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Jumail, AMK ke Puskesmas Lapai selama
2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II )
Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bu
pendukung lainnya terlampir.
 Rincian : Transport : Rp. 50.000,-

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 250.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA,SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 20100 12 029
 KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

r. Andi Muh.Machrum ke Puskesmas Lapai selama 1 (satu) hari tanggal

esehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya
aan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah

.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

dr. Andi Muh. Machrum

Alamat : Watunohu

KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

umail, AMK ke Puskesmas Lapai selama 1 (satu) hari tanggal 14 Juli

n Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya Kesehatan
atan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah Tugas dan
.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Jumail, AMK
Alamat : Watunohu
TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS
No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 500.000,- Dengan Huruf

Lima ratus ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. dr. Ratna ke Puskesmas Lapai selama 1 (sat
dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Prog
Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bu
pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport : Rp. 100.000,-

Uang Harian : Rp. 400.000,-

Rp. 500.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA, SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 201001 2 029

TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS

No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 300.000,- Dengan Huruf

Tiga ratus ribu rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Baso Amir, AMK ke Puskesmas Lapai sela
Juli 2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan
Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesua
Tugas dan pendukung lainnya terlampir.
 Rincian : Transport : Rp. 100.000,-

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 300.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA,SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 20100 12 029
 KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

r. Ratna ke Puskesmas Lapai selama 1 (satu) hari tanggal 14 Juli 2017

on Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya Kesehatan
atan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah Tugas dan

.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

dr. Ratna
Alamat : Mala - mala

KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

Baso Amir, AMK ke Puskesmas Lapai selama 1 (satu) hari tanggal 14

hatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya
aan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah
.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Baso Amir, AMK

Alamat : Mala - mala
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Baso Amir, AMK / 19720412 199603 1 003
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf Pusk. Mala-Mala, Penata Muda Tk. I, III/b
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Puskesmas Mala - Mala

Ke : Puskesmas Lapai

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 ( satu ) hari

Dari tanggal : 14 Juli 2017

Sampai dengan tanggal : 14 Juli 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pemeriksa Kesehatan CJH Tahap Lanjutan

( kedua )

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 13 Juli 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. Kes

Nip. 196908171995011002
I. Berangkat dari : Lasusua
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kolaka Utara
Kabid. P2P

Bahtiar, SKM
NIP. 19641212 198511 1 003
II. Tiba di : Puskesmas Latali Berangkat Dari : Puskesmas Latali
Pada Tanggal : Ke : Lasusua
Pada Tanggal : 30-Dec-99

Kepala Puskesmas Latali Kepala Puskesmas Latali

Hj. HARNIATI, SKM Hj. HARNIATI, SKM

NIP. 19770703 199212 2 001 NIP. 19770703 199212 2 001
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di ; Lasusua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal :
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Kolaka Utara Kab. Kolaka Utara
Kabid. P2P

Bahtiar, SKM Alias,SKM,M.Kes

NIP. 19641212 198511 1 003 NIP. 196908171995011002

VI. Catatan Lain - Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya (Angka 8) Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 30 April
1974 Nomor : B/296/MK/I/4/1974.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Salmiati, SKM
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf P2P ( Prog. Surveilans ), Penata Tk. I, III/d
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Lasusua

Ke : Kendari

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 3 ( tiga ) hari

Dari tanggal : 2017

Sampai dengan tanggal : 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Stempel BKJH

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.02

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. Kes

Nip. 196908171995011002
I. Berangkat dari : Puskesmas Katoi
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 17 Juli 2017

Kepala Puskesmas Katoi

H. Arifin, SKM
NIP. 19640717 198802 1 001
II. Tiba di : Puskesmas Lasusua Berangkat Dari : Puskesmas Lasusua
Pada Tanggal : 17 Juli 2017 Ke : Lasusua
Pada Tanggal : 17 Juli 2017

An. Kepala Puskesmas Lasusua An. Kepala Puskesmas Lasusua

KTU KTU

Syukri, SKM Syukri, SKM

NIP. 19691107 199103 1 007 NIP. 19691107 199103 1 007
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Katoi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 17 Juli 2017
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas Katoi Kab. Kolaka Utara

H. Arifin, SKM Alias,SKM,M.Kes

NIP. 19640717 198802 1 001 NIP. 196908171995011002

VI. Catatan Lain - Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya (Angka 8) Lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan Tanggal, 30 April
1974 Nomor : B/296/MK/I/4/1974.
 H. Abd. Pendend, SKM, M.
Kes / PMK
Kabid.
Pembina / IV.a
19611112 198412 1 004

Farida,SKM /
196704082006042014 Andi Erni Astuti,S.Si

Wadiawati, SKM / 19771010 20

Staf Bidang Pengendalian Masalah Kesehatan Sakaruddin,AMK

Penata Muda / III.a 1984120620090310

Hasmiah. G, SKM / 19670102

Kasie. Kesling dan Promkes

Penata Tk. I / III.d

Farida,SKM / Saiful,AMG / Pendampingan Tim Pemeriksa

196704082006042014 197002092010011003 Kesehatan Jama'ah Haji di puskes

Nip. 19860614 201001 2 030

Nurdaya,SKM

Nip. 197805012006042027

Penyelidikan Epidemiologi kesehatan penyakit potensi KLB dan bukan KLB ( Kasus gigitan anjing )
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabid PMK

Bakri, SKM
Nip. 196806041988011002
ti,S.Si

Nip. 198005252005022007

Ester Dwiyana,SKM
Nip. 19850209200804200

pingan Tim Pemeriksa

an Jama'ah Haji di puskesmas

urdaya,SKM

Kasus gigitan anjing )

TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS
No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 5. 400.000,- Dengan Huruf

Lima Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas luar daerah An. Salmiati, SKM ke Makassar selama 4 (em
28 September 2017 dalam rangka Validasi data kesehatan jama'ah haji di Embarkasi
Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesua
Tugas dan pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport : Rp. 550.000 x 1

Uang Harian : Rp. .950.000 x 4

Penginapan : Rp. 350.000 x 3

Rp. 5.400.000

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA, SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 201001 2 029
 KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.02

/ / / / / / / / / / / / / / /

almiati, SKM ke Makassar selama 4 (empat ) hari tanggal 25 s.d

i data kesehatan jama'ah haji di Embarkasi Makassar, Program Upaya
aan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah

400.000

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Salmiati, SKM
Alamat : Lasusua
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Warni / 19840504 200504 2 010
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas Lambai, Pengatur, II/c
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Puskesmas Lambai

Ke : Puskesmas Lasusua

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 ( satu ) hari

Dari tanggal : 17 Juli 2017

Sampai dengan tanggal : 17 Juli 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pemeriksa Kesehatan CJH Tahap Lanjutan

( kedua )

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 14 Juli 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. Kes

Nip. 196908171995011002
TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS
No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 500.000,- Dengan Huruf

Lima ratus ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. dr. Hazman Sumardin ke Puskesmas Lasus
tanggal 17 Juli 2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap
Upaya Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji
Perintah Tugas dan pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport : Rp. 100.000,-

Uang Harian : Rp. 400.000,-

Rp. 500.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA, SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 201001 2 029

TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS

No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 300.000,- Dengan Huruf

Tiga ratus ribu rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Warni ke Puskesmas Lasusua selama 1 (sat
dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Prog
Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bu
pendukung lainnya terlampir.
 Rincian : Transport : Rp. 100.000,-

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 300.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA,SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 20100 12 029
 KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

r. Hazman Sumardin ke Puskesmas Lasusua selama 1 (satu) hari

ksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program
emeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat
ampir.

0.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

dr. Hazman Sumardin

Alamat : Lambai

KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

Warni ke Puskesmas Lasusua selama 1 (satu) hari tanggal 17 Juli 2017

on Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya Kesehatan
atan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah Tugas dan
.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Warni
Alamat : Lambai
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Hasnidar, SKM / 19821204 200604 2 004
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf Pusk. Ranteangin, Penata, III/c
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Puskesmas Ranteangin

Ke : Puskesmas Lasusua

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 ( satu ) hari

Dari tanggal : 17 Juli 2017

Sampai dengan tanggal : 17 Juli 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pemeriksa Kesehatan CJH Tahap Lanjutan

( kedua )

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 14 Juli 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. Kes

Nip. 196908171995011002
TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS
No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 350.000,- Dengan Huruf

Tiga ratus lima puluh ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Ashar, SKM ke Puskesmas Lasusua selama
2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II )
Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bu
pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport : Rp. 150.000,-

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 350.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA, SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 201001 2 029

TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS

No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 350.000,- Dengan Huruf

Tiga ratus lima pulu ribu rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Hasnidar, SKM ke Puskesmas Lasusua sel
Juli 2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan
Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesua
Tugas dan pendukung lainnya terlampir.
 Rincian : Transport : Rp. 150.000,-

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 350.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA,SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 20100 12 029
 KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

Ashar, SKM ke Puskesmas Lasusua selama 1 (satu) hari tanggal 17 Juli

n Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya Kesehatan
atan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah Tugas dan

0.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Ashar, SKM
Alamat :Ranteangin

KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

Hasnidar, SKM ke Puskesmas Lasusua selama 1 (satu) hari tanggal 17

hatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya
aan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah
0.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Hasnidar, SKM
Alamat : Ranteangin
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln Kompleks Perkantoran Pemda Lasusua

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Nurfiskia, S>Si, Apt / 19740801 200604 2 006
mengadakan Perjalanan Dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Kepala UPTD Labkes, Pembina / IVa
Pegawai yang diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan

Dari : Lasusua

Ke : Puskesmas Lasusua

Transport yang digunakan : Kendaraan roda empat ( mobil )

5. Perjalanan Dinas direncanakan

Selama : 1 ( satu ) hari

Dari tanggal : 17 Juli 2017

Sampai dengan tanggal : 17 Juli 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pemeriksa Kesehatan CJH Tahap Lanjutan

( kedua ).

7. Perhitungan biaya perjalanan

Atas beban : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka utara

Pasal Anggaran : 16.16.5.2.2.15.01

8. Keterangan

Nomor Surat Tugas : / / / 2017 Lasusua, 14 Juli 2017

Tanggal Surat Tugas : / / / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. KOLAKA UTARA

ALIAS, SKM, M. Kes

Nip. 196908171995011002
TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS
No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 200.000,- Dengan Huruf

Dua ratus ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Mariana, AMK ke Puskesmas Lasusua sela
Juli 2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan
Surat2 bukti yang syah berupa surat Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesua
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan Tugas dan pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport -

Uang Harian : Rp. 200.000,-

Rp. 200.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA, SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 201001 2 029

TAHUN ANGGARAN 2017 TANDA BUKTI KAS

No.
Beban Tetap/ Pengisian Kas

Sudah Terima Dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : Rp. 200.000,- Dengan Huruf

Dua ratus ribu rupiah.

Yaitu Untuk Pembayaran
Surat2 bukti yang syah berupa surat
pesanan / surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll. Dilampirkan
: Biaya perjalanan dinas dalam daerah An. Andi Nirmala ke Puskesmas Lasusua selam
Juli 2017 dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan
Kesehatan Masyarakat. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesua
Tugas dan pendukung lainnya terlampir.

Rincian : Transport -
Uang Harian : Rp. 200.000,-
Rp. 200.000,-

Lasusua,
Setuju dibayar
Pemegang Kas
Atasan Langsung

ALIAS, SKM, M.Kes. SUPRIANA,SKM

NIP. 19690817 199501 1 002 NIP. 19801028 20100 12 029
 KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /

Mariana, AMK ke Puskesmas Lasusua selama 1 (satu) hari tanggal 17

hatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya
aan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah

.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Mariana, AMK
Alamat : Lasusua

KODE REKENING
16.16.5.2.2.15.01

/ / / / / / / / / / / / / / /
Andi Nirmala ke Puskesmas Lasusua selama 1 (satu) hari tanggal 17
hatan Calon Jama'ah Haji Tahap Lanjutan ( II ). Program Upaya
aan Kesehatan Calon Jama'ah Haji. Sesuai dengan bukti Surat Perintah

0.000,-

Lasusua, 2017

Yang Menerima,

Andi Nirmala
Alamat : Lasusua