LAMPIRAN 1 ANC

BULAN
Jumlah sasaran Buku Status T Bumil
Bumil K1 K4 FE1
NO. NAMA DESA Penduduk WUS KIA
T1 T2 T3 T4 T5 T2+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 ABC 2,000 124 1,233 20 20 10 1 1 1 1 1 1 1

20 20 10 1 1 1 1 1 1 1
 DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
FE3
NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
BULAN TAHUN
14 15 16 17 18

1 1 1 1 1 2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

2017

1 1 1 1 1
 LAMPIRAN 2 PNC
BULAN
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi
Ditolong Non Maternal VIT A NIFAS
PN DI NON Nakes Ditangani (PK)
NO. NAMA DESA BULIN PN PN DI FASYANKES
FASYANKES

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 ABC 1000 2 0.2 1 0.1 1 0.1 1 0.1 1 0.25 1 0.1

2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 0.1 1 0.1 1 #DIV/0! 1 0.1
 Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

Abs % Abs % Abs %

10 1 8 0.8 6 0.6
10 1 8 0.8 6 0.6
BULAN
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
Jml PKM Perawatan
Rumah Jml PKM Jml PKM Jml PKM
NO. NAMA DESA Jml Desa Jml PKM
JMLH Jml Jml Tunggu Total PKM Memiliki Dengan Jml PKM Melaks
Melaksanakan MAMPU Mampu
DESA Posyandu Poskesdes Kelahiran Dokter JML Ruang PKRT Kelas Ibu
P4K PONED PP-KtP
Umum Bersalin Hamil

1 ABC 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

TOTAL
KESMAS Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis
RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM JML PKM
JML PKM Jml RS Jml Total Jml DU di Jml SpOG
Melaks Melaks Jml RS RSU
Mampu Mampu PKM Pustu Poskesdes Jml Total
Supervisi
PPIA
Kespro Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA
PONEK
PPT/PKT Pemerintah DU PKM (Obgin)
Fasilitatif Catin

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml BDD Jml BDD Jml

Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml Bidan Di Jml
Tinggal di Punya Bidan Dukun Dukun
(Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Desa (BDD) Desa Kit Bermitra

3 3 3 3 3 3 3 3 3
BULAN
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML BAYI JML BAYI

NO. NAMA DESA KEMATIAN GGN SISTEM LAHIR LAHIR
IBU HIPERTENSI PEREDARAN GGN HIDUP MATI
PARTUS
PERDARA DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
ABORTUS LAMA
HAN KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)

1 ABC 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1

4
TOTAL 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
 JML KAB/KOTA
MELAKSANAKAN
AMP

1
1
 DATA KEMATIAN
SAAT KEJADIAN TEMPAT

PENYEB
NAMA UMUR AGAMA ALAMAT BERSAL PUSKES PERJAL RUMAH
HAMIL NIFAS AB RUMAH
IN MAS ANAN SAKIT

DEPRESI 1
MRS.ABS 34 ISLAM JL,B.NUS INDAH 1 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
DATA KEMATIAN
PENOLONG

NON TENAGA
TENAGA KRSEHATAN
KESEHATAN
WAKTU TANGGAL

KELUAR
BIDAN PERAWAT DOKTER DUKUN
GA

1 0 0 072.30 WITA 01 /01/2017

1 0 0 0 0
BULAN

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Ana
NO. NAMA DESA
Ibu Hamil Ibu Hamil
Anemia KEK (LiLA Datang ditawarkan Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Diperiksa GD >140
(8-11 < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa Hasil Tes
Hb (<8 mg/dl) LiLA g/dl dengan dites HIV HIV (+)
mg/dl) cm) Tes HIV
HIV(+)

1 ABC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Integrasi Program

egahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam
Kehamilan
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Persalinan mendapa Diperiksa Malaria mendapatka diperiksa
Mendapa Persalinan diperiksa Hasil Dahak Obat** Ankylostom diperiksa Hasil Tes
Perabdomin tkan Mikroskopis Ankylost diobati
t ART Pervaginam (+) n Kina/ ACT Dahak TB(+) IMS IMS (+)
am (SC) kelambu /RDT a oma (+)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam

Kehamilan Kehamilan Jumlah
Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Ibu suami/kelua Jumlah
yang Hamil yang bidan yang
melaksanak Ibuyang
Hamil rga yang melakukan
mengikuti mengikuti
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil an kelas ibu kelas ibu kelas ibu
diperiksa Hasil Tes diobati terbentuk kelas ibu
diobati Hepatitis B Hep hamil hamil hamil
B (+) hamil

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0
BULAN : NOPEMBER

Sasaran
JML KB BARU Menurut Metode Kontrasepsi Cara Moderen KB BARU
No Desa/Kel Jumlah Jumlah
PUS PUS 4T
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs %

1 300 12 1 1 1 1 1 1 1 7 2

2 0 0 #DIV/0!

3 0 0 #DIV/0!

4 0 0 #DIV/0!

5 0 0 #DIV/0!

6 0 0 #DIV/0!

7 0 0 #DIV/0!

8 0 0 #DIV/0!

9 0 0 #DIV/0!

10 0 0 #DIV/0!

11 0 0 #DIV/0!

12 0 0 #DIV/0!

TOTAL 300 12 1 1 1 1 1 1 1 7 2
 JML KB LAMA Menurut Metode Kontrasepsi Cara Moderen KB LAMA Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern KB Aktif

Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Abs % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS %

1 1 1 1 1 1 1 7 2 1 1 1 1 1 1 1 7 2

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

1 1 1 1 1 1 1 7 2 1 1 1 1 1 1 1 7 2
 KB PASCA
PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out
PERSALINAN
Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 1 1 1 1 1 1 7 2 2 17 3 1 1 0 1 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1 1 1 1 1 1 7 2 2 17 3 1 1 0 1 0
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM KESEHATAN USIA LANJUT KAB. ...........................
TAHUN 2017

3. Data Nama Puskesmas yang sudah melaksanakan

Pelayanan Kesehatan Santun Lansia

JUMLAH PETUGAS
NO NAMA PUSKESMAS SANTUN LANSIA PELATIH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah Total

4. Data 10 Penyakit terbanyak pada Lansia

JUMLAH
NO NAMA PENYAKIT
KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 LAPORAN BULANAN
ATAN USIA LANJUT KAB. ...........................
TAHUN 2017

JUMLAH PERALATAN JUMLAH KELOMPOK

LANSIA KIT LANSIA

0
 LAPORAN TRIWULAN
PROGRAM KESEHATAN USIA LANJUT KAB. ...........................
TAHUN 2017

Bulan Januari s/d Maret

1. Data Dasar

No DATA JUMLAH
1 Jumlah Penduduk

Jumlah Penduduk pra Lansia (> 45-59 Tahun)

3 Jumlah Penduduk Lansia (> 60 Tahun)
Jumlah RS yang Mempunyai Poliklinik Khusus
4 geriatri
5 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6 Jumlah Dokter Sub spesialis Geriatri
Jumlah Dokter Puskesmas Terlatih Pelayanan
7 Kesehatan Lansia dan geriatri
Jumlah Perawat/bidan Terlatih Pelayanan
8 Kesehatan Lansia dan geriatri
Jumlah tenaga kesehatan lainya Terlatih
9 Pelayanan Kesehatan Lansia dan geriatri
10 Komite Daerah Provinsi Lanjut Usia
Jumlah Kabupaten/Kota sudah ada Komda
11 lansia
12 Jumlah Panti Werdha
13 Jumlah Desa
14 Jumlah Kader terlatih

2 Data Pengembangan Program

No DATA
1 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
2 Jumlah Pantai Werda yang di Bina
3 Jumlah Desa yang memiliki Posyandu lansia
4 Jumlah Kelompok Lanjut Usia ( Posyandu Lansia ) aktif
umur 45-59 tahun
umu 60-69 tahun
5 Jumlah Lansia yang dibina
umur ≥ 70 tahun
Total
Tingkat Kemandirian A
Tingkat Kemandirian B
6 Jumlah Lansia yang dibina
Tingkat Kemandirian C
Total

........................., ......................... 2017

Mengetahui:
Kepala seksi ...................... Programer

....................................... .......................................
Nip. Nip.
 JUMLAH

............, ......................... 2017

Programer

.......................................
Nip.