CHECKLIST

Pemerintah PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Dinas/Unit Kerja
Dinas Kesehatan

Program Program TB

 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan

Kegiatan
Tidak Menular

Kode Kegiatan 1.02. 02. 2. 02. 25

Sumber Dana DAK PKM KABUPATEN KUTAI TIMUR
Tahun Anggaran 2022
No DPA SKPD
Kode Rekening 5. 1. 02. 04. 01.
Uraian Kode Rekening 5. 1. 02. 04. 01. 0002
No Surat Perintah Tugas Nomor : B-094 / 1380 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022
Tanggal Surat Perintah Tugas 11 September 2022
Nama Penerima/Pelaksana Much. Rizal, A.Md.Kep
NIP Penerima/Pelaksana 6408.19911207.2014.0992
Golongan Pelaksana -
Jabatan pelaksana Pemegang Program TB
Nama KPA H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si
NIP KPA 19660605 198801 1 006
Nama Bendahara Pengeluaran Pembantu ASTUTI AS, S.K.M.
NIP Bendahara Pengeluaran 19761207 199703 2 002
Riil Perjadin Rp 2,010,000.00

Transport Perjadin Transport Pukesmas - Sangatta (PP)

Belanja perjalanan dinas tetap investigasi

kontak (serumah dan erat) kasus TBC wilayah
Maksud Perjadin
Pusk. Sangkulirang An. Much.Rizal,dkk (daftar
tanda terima terlampir)

Pagu Anggaran "Dua Juta Sepuluh Ribu Rupiah"

 (ketik dalam huruf besar)
(ketik dalam huruf kecil, awalan kapital)

Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur Kepala Bidang P2P

Petugas melakukan kegiatan Koordinasi, konsultasi, transp

Kabupaten, kegiatan berjalan dengan lancar sebagaimana

Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabu
kegiatan dilaksanakan pada bulan September 2022 dan masa

saat pelaksanaan kegiatan adalah perjalanan jauh yang ditemp

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '
SKL / IX / 2022
11 September 2022 11 September 2022
Faisal, A.Md.Ak Sangkulirang, 11 September 2022
6408.19941109.2017.6853 NIP. 19860513 201704 2 009
- -
Analis Kesehatan

sesuai dana transport

Rp 350,000 430000

800000

"Total transport"
rdinasi, konsultasi, transport spesimen ke

ngan lancar sebagaimana mestinya. Hasil

September 2022 dan masalah yang dihadapi

erjalanan jauh yang ditempuh.

UNTUK DINAS
Lembar ke : Tahun Anggaran : 2022
Nomor BKU :
Kode Rekening : 1.02. 02. 2. 02. 25
5. 1. 02. 04. 01. 0002
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur
Jumlah Uang : "Dua Juta Sepuluh Ribu Rupiah"
Terbilang : "Total transport"

Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas tetap investigasi kontak (serumah dan erat) kasus TBC wilayah Pusk.
Sangkulirang An. Much.Rizal,dkk (daftar tanda terima terlampir)

Sangatta, 2022
Tanda Tangan Terima,

Much. Rizal, A.Md.Kep

6408.19911207.2014.0992

Mengetahui, Setuju dan Lunas Dibayar Tanggal, 2022

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si ASTUTI AS, S.K.M.

NIP : 19660605 198801 1 006 NIP : 19761207 199703 2 002
Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab

Hj. IRMA ARYANI. S.E, M.Si

NIP. 1921225 200003 2 004

648344029.xls
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
TAHUN 2022

Lampiran SPPD Nomor : Nomor : B-094 / 1380 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022

Tanggal : 11 September 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1 Transport Pukesmas - Sangatta (PP) Rp 350,000

- 1 kali x Rp 350,000

2 Uang Harian Rp 860,000

- 2 Hari x Rp 430,000

3 Penginapan Rp 800,000

- 1 Hari x Rp 800,000

Rp 2,010,000
"Dua Juta Sepuluh Ribu Rupiah"

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 2,010,000 Rp 2,010,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,

ASTUTI AS, S.K.M. Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP. 19840324 200604 2 012 6408.19911207.2014.0992

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 2,010,000

Yang telah dibayar semula Rp 2,010,000
Sisa kurang / lebih Rp -

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran,

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si

NIP. 19660605 198801 1 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
TAHUN 2022

Lampiran SPPD Nomor : Nomor : B-094 / 1380 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022

Tanggal : 11 September 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1 Transport Pukesmas - Sangatta (PP) Rp 350,000

- 1 kali x Rp 350,000

2 Uang Harian Rp 860,000

- 2 Hari x Rp 430,000

3 Penginapan Rp 800,000

- 1 Hari x Rp 800,000

Rp 2,010,000
"Dua Juta Sepuluh Ribu Rupiah"

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 2,010,000 Rp 2,010,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,

ASTUTI AS, S.K.M. Faisal, A.Md.Ak

NIP. 19840324 200604 2 012 6408.19941109.2017.6853

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 2,010,000

Yang telah dibayar semula Rp 2,010,000
Sisa kurang / lebih Rp -

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran,

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si

NIP. 19660605 198801 1 006
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR
NOMOR : 28 Tahun 2019
TANGGAL : 29 Oktober 2019

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP : 6408.19911207.2014.0992
Jabatan : Pemegang Program TB

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Tanggal : 11 September 2022
Nomor : Nomor : B-094 / 1380 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022
Dengan ini Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah ( Rp )

1 Transport Pukesmas - Sangatta (PP) Rp 350,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, Kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Umum Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sangatta, 2022

Mengetahui / Menyetujui :
KPA / Pejabat Pembuat Komitmen Pegawai Negeri Sipil
Pada Dinas Kesehatan Pelaksana SPPD

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP. 19660605 198801 1 006 NRTK2D. 6408.19911207.2014.0992
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR
NOMOR : 28 Tahun 2019
TANGGAL : 29 Oktober 2019

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Faisal, A.Md.Ak

NIP : 6408.19941109.2017.6853
Jabatan : Analis Kesehatan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Tanggal : 11 September 2022
Nomor : Nomor : B-094 / 1380 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022
Dengan ini Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah ( Rp )

1 Transport Pukesmas - Sangatta (PP) Rp 350,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, Kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Umum Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sangatta, 2022

Mengetahui / Menyetujui :
KPA / Pejabat Pembuat Komitmen Pegawai Negeri Sipil
Pada Dinas Kesehatan Pelaksana SPPD

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si Faisal, A.Md.Ak

NIP. 19660605 198801 1 006 NRTK2D. 6408.19941109.2017.6853
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan. Masjid AR-Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B-094 / 1380 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang Kecamatan
Sangkulirang Kabupaten Kutai Timur dengan ini memberikan tugas kepada :

1. Nama : Much. Rizal, A.Md.Kep

NIP / NRTK2D : 6408.19911207.2014.0992
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Pemegang Program TB

2. Nama : Faisal, A.Md.Ak

NIP / NRTK2D : 6408.19941109.2017.6853
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Analis Kesehatan

Tujuan ke : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur

Maksud : Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabupaten
Lamanya : 1 (Satu) hari Tanggal 11 September 2022
Atas biaya : DAK BOK Puskesmas Kabupaten Kutai Timur Tahun 2022

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal Tiba : 11 September 2022 Dibuat di : Sangkulirang

Tanggal Kembali : 11 September 2022 Pada tanggal : 11 September 2022

Kepala Bidang P2P Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang

H.M. YUSUF, S.K.M., M.Si dr. Markus Sambo, M.AP

NIP. 19660605 198801 1 006 Pembina / IV/a
NIP. 19740313 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG
KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan. Masjid AR-Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Nomor : B-094 / 1380 / DINKES.PKM-SKL / IX / 2022

Tanggal Perjalanan : 11 September 2022

Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur

Maksud Perjalanan : Koordinasi, konsultasi, transport spesimen ke Kabupaten

Hasil Kegiatan : a. Proses Pelaksanaan
Petugas melakukan kegiatan Koordinasi, konsultasi, transport
spesimen ke Kabupaten, kegiatan berjalan dengan lancar
sebagaimana mestinya. Hasil kegiatan dilaksanakan pada bulan
September 2022 dan masalah yang dihadapi saat pelaksanaan
kegiatan adalah perjalanan jauh yang ditempuh.
b. Bukti Dokumentasi : Terlampir

Sangkulirang, 11 September 2022

Pelaksana Kegiatan

Much. Rizal, A.Md.Kep

'6408.19911207.2014.0992

Pengikut

Faisal, A.Md.Ak
'6408.19941109.2017.6853