SKPD : DINAS KESEHATAN

Tahun Anggaran 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya : Rp. 20.000,- (Dua Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Sumput dalam rangka Penyuluhan PHBS oleh Petugas
Pada tanggal 15 Maret 2022

1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Progam
: Upaya Kesehatan Masyarakat
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
Kegiatan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
:
: 1.02.0.00.0.00.01.0000  DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi

Sub Unit :
Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0004 PUSKESMAS KARANGANDONG

Sub. Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Uraian Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Sumber Dana : APBD Kab. Gresik ( DAK Non Fisik)

Tahun Anggaran : 2022

Dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah yang TANDA

NO NAMA / NIP/ NR.PTT GOL
diterima TANGAN
1. Winarni A.Md.Keb
III-a Rp. 10.000,- 1.
NIP. 19710727 200604 2 028
2. Ely kusmawati,SST
III-d Rp. 10.000,- 2.
NIP.19720616 199203 2 009
JUMLAH Rp. 20.000,-

Gresik, 15 Maret 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

(PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

May Lina Sukma Ningtiyas, A.Md.Keb dr.Hilda Betsy Marlene. R AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ
NIP. 19910512 201903 2 008 NIP. 19700216 200701 2 009 NIP. 19850422 201101 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 444 / 115.7 / 437.52.28/ 2022

Dasar :
1. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik Tahun Anggaran
2022;

2. Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2021 tentang Pedoman

Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Gresik Tahun Anggaran 2022;

3. Peraturan Bupati Gresik Nomor 15 Tahun 2022 tentang Perubahan

atas Peraturan Bupati No. 50 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2022

MENUGASKAN :

Kepada :
Nama : Winarni A.Md.Keb
N I P / NR.PTT : 19710727 200604 2 028
Pangkat/Gol. : Pelaksana Lanjutan/ III-a
Jabatan : Bidan

Nama : Ely Kusmawati,SST

N I P / NR.PTT :19720616 199203 2 009
Pangkat/Gol. : Pelaksana Lanjutan/ III-d
Jabatan : Bidan

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Sumput pada Tanggal 15

Maret 2022.
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang.
3. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab Apabila
terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 14 Maret 2022

Pejabat Yang Berwenang,

Kepala Puskesmas Karangandong

dr.Hilda Betsy Marlene R

NIP. 19700216 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 444 / 115.7/437.52.28/2022

Tanggal : 14 Maret 2022

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Bahan Bakar Perjalanan Rp. 20.000,-
Dinas dari Puskesmas
Karangandong ke Desa Banjaran
(2 petugas x 1 kali x Rp. 10.000)

JUMLAH Rp. 20.000,-

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 15 Maret 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 20.000,- Rp. 20.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Puskesmas Karangandong,

Winarni A.Md.Keb
AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ NIP. 19710727 200604 2 028 ( )
NIP. 19850422 201101 2 013
Ely Kusmawati,SST
NIP. 19720616 199203 2 009 ( )

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 20.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 20.000,-
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Hilda Betsy Marlene. R

NIP. 19700216 200701 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan tangan dibawah ini :

1. Nama : Winarni A.Md.Keb

NIP : 19710727 200604 2 028
Jabatan : Bidan
2. Nama : Ely Kusmawati,SST
NIP : 19720616 199203 2 009

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Tanggal : 14 Maret 2022
Nomor : 444 / 115.7 /437.52.28/2022
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Transport / Biaya Bahan Bakar Rp. 20.000,-
(2 petugas x 1 kali x Rp. 10.000)

JUMLAH Rp. 20.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Gresik,15 Maret 2022

Mengetahui / Menyetujui Pejabat / Pegawai yang melakukan perjalanan

KPA dinas,

Winarni A.Md.Keb
NIP. 19710727 200604 2 028

dr.Hilda Betsy Marlene. R Ely Kusmawati,SST

NIP. 19700216 200701 2 009 NIP.19720616 199203 2 009

DAFTAR PENERIMA UANG PERJALANAN DINAS

 Melakukan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Karangandong ke Desa Sumput
Dalam Rangka : Penyuluhan PHBS oleh Petugas
Pada Tanggal : 15 Maret 2022
Jumlah Tanda Tangan
No. Nama Petugas / NIP/ NR.PTT Jabatan
Penerimaan
1. Winarni A.Md.Keb Bidan Rp.10.000, - 1.
NIP. 19710727 200604 2 028
2. Ely Kusmawati, SST Bidan Rp.10.000,- 2.
NIP.19720616 199203 2 009
JUMLAH Rp. 20.000, -

Mengetahui, Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KPA
(PPTK),

May Lina Sukma Ningtiyas, A.Md.Keb dr.Hilda Betsy Marlene. R

NIP. 19910512 201903 2 008 NIP. 19700216 200701 2 009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 14 Maret 2022

II MAKSUD TUJUAN : Penyuluhan PHBS oleh Petugas

III WAKTU PELAKSANAAN : 15 Maret 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. Winarni A.Md.Keb
2. Ely Kusmawati,SST

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Desa Sumput

VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Penyuluhan PHBS oleh Petugas
DIBERIKAN
VIII HASIL PERJALANAN DINAS : Dari 10 indikator PHBS di desa Sumput
80% masyarakatnya sudah mengerti dan
melaksanakan indikator tersebut .

IX MASALAH/TEMUAN : 1. Masih terdapat Masyarakat tidak

menerapkan pola hidup sehat.

2. Masih terdapatnya bapak-bapak yg

masih merokok di dalam rumah atau
ruangan.

X SARAN TINDAKAN : Memberikan edukasi terhadap masyarakat

agar terbiasa hidup bersih dan sehat .

XI LAIN-LAIN : -

Gresik, 15 Maret 2022

Pelapor,

Winarni A.Md.Keb 1.
NIP.19710727 200604 2 028

Ely Kusmawati,SST
2.
NIP. 19720616 199203 2 009