PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

Nomor : /KWT.LS/1.02.01.2.02.02/2021

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 DINAS KESEHATAN

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan, Uang Sejumlah :

Rp 50,400,000.00

(Lima Puluh Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)

Yaitu untuk pembayaran :
Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Penunjang
Kegiatan : 1.02.01.2.02 Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
Sub Kegiatan : 1.02.01.2.02.01 Penyediaan Gaji & Tunjangan ASN
Kode Rekening : 5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN
Untuk Keperluan : Uang resiko pelaksanaan kegiatan vaksinasi di Klinik Pratama Kesehatan (PNS)
bulan Maret s.d Mei Tahun Anggaran 2021

Informasi Potongan Pajak

PPN
PPh 21 Rp 2,520,000

Pangkalpinang, 2021
Pejabat pembuat komitmen Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran
Heri Setiawan, SE Dewi Indra Sari, SE
NIP. 19680305 198903 1 006 NIP. 19801120 201502 2 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang berhak menerima pembayaran

Dr. dr. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

Erfila, SKM NIP. 19720828 200212 1 005 Zuryati Andayani, SP
NIP. 19760423 200604 2 010 NIP. 19700222 199403 2 006
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG RESIKO PELAKSANAAN KEGIATAN VAKSINASI (PNS)
DI WILAYAH KLINIK PRATAMA KESEHATAN PROVINSI KEP. BANGKA BELITUNG PADA MARET S.D M
PROGRAM : PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KEGIATAN : ADMINISTRASI KEUANGAN PERANGKAT DAERAH
DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG
TAHUN 2021

NO NAMA NO NPWP NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1 Zuryati Andayani, Sp 49.004.968.1-304.000 19700222 199403 2 006 Penata Tk. I/ IIId Koordinator Vaksin

2 Poppi Tania, S. Far., Apt 08.444.001.5-301.000 19850227 200801 2 011 Penata Tk. I/ IIId Vaksinator

3 Ariya S. Kep., Ners 48.015.937.5-304.000 19840815 201001 2 020 Penata Tk. I/ IIId Vaksinator

4 Indri Hapsari, AMK 77.681.557.3-304.000 19880324 201001 2 007 Penata Muda Tk. I/ IIIb Vaksinator

5 Shinta Devi, AMK 79.030.384.6-304.000 19851003 200804 2 001 Penata Muda Tk. I/ IIIb Vaksinator

6 Devika, AMK 66.744.134.9-304.000 19891211 201402 2 001 Pengatur Tk. I/ II d Vaksinator

7 Err:509 66.720.173.5-304.000 19921122 201402 1 001 Penata Muda / III a Vaksinator

8 Err:509 66.720.106.5-304.000 19920416 201402 2 001 Pengatur / II c Vaksinator

JUMLAH

Menyetujui,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. dr. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes Dewi Indra Sari, SE

NIP. 19720828 200212 1 005 NIP. 19801120 201502 2 001
UANG RESIKO PELAKSANAAN KEGIATAN VAKSINASI (PNS)
EHATAN PROVINSI KEP. BANGKA BELITUNG PADA MARET S.D MEI
G URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
MINISTRASI KEUANGAN PERANGKAT DAERAH
S KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG
TAHUN 2021

RINCIAN UANG RESIKO JUMLAH PPH Pasal 21 JUMLAH YANG

SELURUH NO. REKENING TANDA TANGAN
PELAKSANAAN VAKSINASI (5%) DITERIMA (Rp)
(Rp)

BANK SUMSEL
1 org x 14 hr x Rp. 150.000 x 3 bulan 6,300,000 315,000 5,985,000
BABEL 1440101992

BANK SUMSEL
1 org x 14 hr x Rp. 150.000 x 3 bulan 6,300,000 315,000 5,985,000 BABEL 1440911196

BANK SUMSEL
1 org x 14 hr x Rp. 150.000 x 3 bulan 6,300,000 315,000 5,985,000 BABEL 1440909742

BANK SUMSEL
1 org x 14 hr x Rp. 150.000 x 3 bulan 6,300,000 315,000 5,985,000 BABEL 1440909715

BANK SUMSEL
1 org x 14 hr x Rp. 150.000 x 3 bulan 6,300,000 315,000 5,985,000
BABEL 1440908483

BANK SUMSEL
1 org x 14 hr x Rp. 150.000 x 3 bulan 6,300,000 315,000 5,985,000
BABEL 1440917364

BANK SUMSEL
2 org x 14 hr x Rp. 150.000 x 3 bulan 6,300,000 315,000 5,985,000
BABEL 1440917392

BANK SUMSEL
3 org x 14 hr x Rp. 150.000 x 3 bulan 6,300,000 315,000 5,985,000
BABEL 1550909267

Lima Puluh Juta

Rp50,400,000 Rp2,520,000 Rp47,880,000 Empat Ratus Ribu
Rupiah

Pangkalpinang
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Erfila, SKM
NIP. 19801120 201502 2 001 NIP. 19760423 200604 2 010
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN

Pangkalpinang, 2021
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada YTH.
Bendahara Pengeluaran Dinkes Kota Pangkalpinang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakan Dana LS Belanja Sub Kegiatan Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
( Sumber Dana DAU Dinas Kesehatan Kota Pangkalpinang Tahun Anggaran 2021), dimohon untuk
melakukan pembayaran dengan rincian sebagai berikut :

NAMA JUMLAH UANG

NO KETERANGAN
NO REKENING YANG DI TRANSFER

Zuryati Andayani, Sp
1 Rp 6,300,000
BANK SUMSEL BABEL
1440101992

Poppi Tania, S. Far., Apt

2 Rp 6,300,000
BANK SUMSEL BABEL
1440911196

Ariya S. Kep., Ners

3 Rp 6,300,000
UANG RESIKO PELAKSANAAN BANK SUMSEL BABEL
1440909742
KEGIATAN VAKSINASI
Indri Hapsari, AMK
4 Rp 6,300,000
DI KLINIK PRATAMA KESEHATAN BANK SUMSEL BABEL
1440909715
(PNS) BULAN MARET s.d MEI
Shinta Devi, AMK
5 Rp 6,300,000
TAHUN ANGGARAN 2021 BANK SUMSEL BABEL
1440908483

Devika, AMK
6 Rp 6,300,000
BANK SUMSEL BABEL
1440917364

Rian Irfansyah, AMK

7 Rp 6,300,000
BANK SUMSEL BABEL
1440917392

Catrin Aries Afrilia, AM. Keb

8 Rp 6,300,000
BANK SUMSEL BABEL
1550909267

TOTAL
Rp 50,400,000
Demikian surat ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
PPTK

Erfila, SKM
NIP. 19760423 200604 2 010