Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.

0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 1 April 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.644a/SPT-BOK/IV/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 1 April 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD 0

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
Thursday, April 1, 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 3 April 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.651a/SPT-BOK/IV/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 3 April 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
Thursday, April 1, 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 21 April 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.786a/SPT-BOK/IV/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 21 April 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD 0

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
Wednesday, April 21, 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 23 April 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.808a/SPT-BOK/IV/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 23 April 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD 0

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
Friday, April 23, 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 1 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.825a/SPT-BOK/V/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 1 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD 0

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
1 Mei 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 4 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.830a/SPT-BOK/V/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 4 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD 0

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
4 Mei 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 6,7 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.871a/SPT-BOK/V/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 6,7 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD 0

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
6,7 Mei 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 15,16,17,18 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.928.a/SPT-BOK/V/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 600,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 15,16,17,18 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD 0

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
15,16 Mei 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
2 Dor Mutiara Hutabarat
17,18,19 Mei 2021 3 Rp 75,000.00 Rp 225,000.00
NIP.19791229 200502 2 002
3 Eva Lumbantobing
17 Mei 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19830220 200604 2 009
Jumlah : 6 Rp 75,000 Rp 450,000.00
Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 19,20 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Eva Lumbantobing dkk

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.949.a/SPT-BOK/V/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 19,20 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Eva Lumbantobing dkk

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Eva Lumbantobing
19 Mei 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19830220 200604 2 009
2 Susliana, Amd
20 Mei 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 20 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.964a/SPT-BOK/V/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 20 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
20 Mei 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tiga Ratus Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 25,26,27,28 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Dor Mutiara Hutabarat dkk

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.995a/SPT-BOK/V/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 300,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Dor Mutiara Hutabarat

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19791229 200502 2 002
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 25,26,27,28 Mei 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Dor Mutiara Hutabarat dkk

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Dor Mutiara Hutabarat
25 Mei 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19791229 200502 2 002
2 Susliana ,AMD
26,27,28 Mei 2021 3 Rp 75,000.00 Rp 225,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 4 Rp 75,000 Rp 300,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Dor Mutiara Hutabarat

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19791229 200502 2 002
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 29 Mei 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1017.a/SPT-BOK/V/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 29 Mei 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
29 Mei 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 1 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1018a/SPT-BOK/VI/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 1 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
01 Juni 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 3,4,5 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1030a/SPT-BOK/VI/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 225,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 3,4,5 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
3,4,5 Juni 2021 3 Rp 75,000.00 Rp 225,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 3 Rp 75,000 Rp 225,000.00
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 11 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1110a/SPT-BOK/VI/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 11 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
11 Juni 201 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 18 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1156a/SPT-BOK/VI/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 18 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
18 Juni 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 23 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1174a/SPT-BOK/VI/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 23 Juni 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
23 Juni 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 25,26 Juni 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1205a/SPT-BOK/VI/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 25,26 Juni 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
25,26 Juni 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 1 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1213a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 1 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
1 Juli 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 3 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1232a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 3 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
3 Juli 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 4,5 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1236a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 4,5 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
4,5 Juli 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 7 Juli 2021Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1264a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 7 Juli 2021Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
7 Juli 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 9,10,11 Juli 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1298a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 225,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 9,10,11 Juli 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
9,10,11 Juli 2021 3 Rp 75,000.00 Rp 225,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 3 Rp 75,000 Rp 225,000.00
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 13 Juli 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1326a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 13 Juli 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
7 Juli 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 15,16 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1342a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 15,16 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
15,16 Juli 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 18,19 Juli 2021 Kel. Simarito
A.n Eva Lumbantobing

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1353a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 18,19 Juli 2021 Kel. Simarito
A.n Eva Lumbantobing

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Eva Lumbantobing
18,19 Juli 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19830220 200604 2 009
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tiga Ratus Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 21,22,23,24 Juli 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Eva Lumbantobing

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1357a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 300,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 21,22,23,24 Juli 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Eva Lumbantobing

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Eva Lumbantobing
21,22,23,24 Juli 2021 4 Rp 75,000.00 Rp 300,000.00
NIP.19830220 200604 2 009
Jumlah : 4 Rp 75,000 Rp 300,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 25 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Eva Lumbantobing

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1383a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 25 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Eva Lumbantobing

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Eva Lumbantobing
25 Juli 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19830220 200604 2 009
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 27 Juli 2021 Kel. Simarito
A.n Eva Lumbantobing

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1387a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 27 Juli 2021 Kel. Simarito
A.n Eva Lumbantobing

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Eva Lumbantobing
27 Juli 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19830220 200604 2 009
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 29 Juli 2021 Kel. Simarito
A.n Eva Lumbantobing

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1391a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 29 Juli 2021 Kel. Simarito
A.n Eva Lumbantobing

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Eva Lumbantobing
29 Juli 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19830220 200604 2 009
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Eva Lumbantobing

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19830220 200604 2 009
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW II dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 31 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana, Amd

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1394a/SPT-BOK/VII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana, Amd

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 31 Juli 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana, Amd

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana, Amd
31 Juli 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana, Amd

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 2,3,4 Agustus 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1397a/SPT-BOK/VIII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 225,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 2,3,4 Agustus 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
2,3,4 Agustus 2021 3 Rp 75,000.00 Rp 225,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 3 Rp 75,000 Rp 225,000.00
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 6 Agustus 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1487a/SPT-BOK/VIII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 6 Agustus 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
6 Agustus 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 8,9 Agustus 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1515a/SPT-BOK/VIII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 8,9 Agustus 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
8,9 Agustus 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 11,12 Agustus 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1563a/SPT-BOK/VIII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 11,12 Agustus 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
11,12 Agustus 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 16 Agustus 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1630.a/SPT-BOK/VIII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 16 Agustus 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
16 Agustus 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 18,19,20 Agustus 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1625a/SPT-BOK/VIII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 225,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 18,19,20 Agustus 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
18,19,20 Agustus 2021 3 Rp 75,000.00 Rp 225,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 3 Rp 75,000 Rp 225,000.00
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 26,27 Agustus 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1634a/SPT-BOK/VIII/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 150,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 26,27 Agustus 2021 Kel. Simarito dan Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
26,27 Agustus 2021 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 2 Rp 75,000 Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 1 September 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1643/SPT-BOK/IX/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 1 September 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
### 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 6 September 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1645d/SPT-BOK/IX/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 6 September 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
Monday, September 6, 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 9 September 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1670a/SPT-BOK/IX/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 9 September 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
### 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 11 September 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1704/SPT-BOK/IX/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 11 September 2021 Kel. Sipinggol-pinggol
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
### 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW III dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 20 September 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1806a/SPT-BOK/IX/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 20 September 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
### 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW IV dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 13 Oktober 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.1976a/SPT-BOK/X/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 13 Oktober 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
13 Oktober 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
 Nomor Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0010
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.13.5.1.02.04.01.0003
BUKTI Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
PENGELUARAN KAS Tanggal :

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN OPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021

Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##

Untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, BOK TW IV dalam rangka Melaksanakan

Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau
Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) Tanggal 12 November 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Dengan Nomor SPT : 800/ 07.2197a/SPT-BOK/XI/2021

Program : Pemenuhan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan
masyarakat
masyarakat (1.02.02)
UPTD Puskesmas Kartini Kota Pematangsiantar
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten / Kota (1.02.02.2.02)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Sub Kegiatan
bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) (1.02.02.2.02.13)

Keterangan : SPT dan SPD Terlampir

Uang Sebanyak : Rp 75,000

Diketahui/Disetujui: Dibayarkan Oleh, Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran Kota Pematangsiantar

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006
Daftar Penerimaan Biaya Perjalanan Dinas dari UPTD Puskesmas Kartini
Kegiatan Pelacakan dan Pemantauan Kontak serta memastikan Kontak Erat diperiksa dengan RDT antigen atau Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) Tanggal 12 November 2021 Kel. Simarito
A.n Susliana ,AMD

Jumlah
No Nama/NIP Tanggal Perjalanan OH (Rp) Jumlah Uang Tanda Tangan
Hari
1 Susliana ,AMD
Friday, November 12, 2021 1 Rp 75,000.00 Rp 75,000.00
NIP.19831002 200903 2 006
Jumlah : 1 Rp 75,000 Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Diketahui/Disetujui: Kota Pematangsiantar

Kepala OPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Kota Pematangsiantar
`

Dr.Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian Susliana ,AMD

NIP. 19620818 199003 1 005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP.19831002 200903 2 006