PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa UPTD Puskesmas Raya Pematangsiantar
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya Pematangsiantar
Nomor : 440/831 /0822 / PPTK /IV/2022
Hari/ Tanggal : Senin / 25 April 2022
Perihal : Pengadaan snack Minilokakarya Puskesmas

Agar dilaksanakan Pengadaan unutuk :

Program : Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : Penyediaan Operasional Pelayanan Kesehatan
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052. 1.02.02.2.02.33
Waktu Penggunaan : 28 April 2022

Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak 40 kotak

JUMLAH 40 kotak

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK UPTD PUSKESMAS RAYA

KOTA PEMATANGSIANTAR

JAMIL DAMANIK, S.KEP.NERS

NIP. 19710517 200502 1 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 440/831/0823/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Pematang Siantar, 26 April 2022

Lamp : _ Kepada:
Hal : Surat Pesanan Yth, Direktur CV Anindya Jaya Mandiri
Jl. Jeruk atas no 14 Pematang siantar
di
Pematang siantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : Penyediaan Operasional Pelayanan Kesehatan
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052. 1.02.02.2.02.33
Waktu Penggunaan : 28 April 2022

Uraian Barang
NO Volume Satuan Harga Jumlah Harga
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak 40 kotak 10,000 400,000

Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

UPTD PUSKESMAS RAYA PEMATANGSIANTAR
 VIKI ZULIANSYAH, SAB, MM
NIP. 19850723 200502 1001

Pematangsiantar, 27 April 2022

Nomor : Yth, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Lampiran : UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar
Hal : Pengadaan Snack kegiatan Minilokakarya di_
PEMATANG SIANTAR

26 April 2022 perihal pesanan snack

kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan unutuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten / Kota (Pengelolaan
Operasional Pelayanan Puskesmas) bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengada
an snack dimaksud.
Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Uraian Barang
NO Volume Satuan Harga Jumlah Harga
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak
40 kotak 10,000 400,000

Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang
Siantar sesuai dengan pesanan saudara paling lambat tanggal 28 April 2022

Demikian surat pesanan ini kami sampaikan, atas perhatian nya diucapkan terima kasih

Pimpinan
CV. Anindya Jaya Mandiri

ALDAFFA P.K

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
 UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/831/0831/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Aldaffa P.K

Jabatan : Pimpinan CV Anindya Jaya Mandiri
Alamat : Jl. Jeruk atas No 14 Pematang Siantar

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan Pemeriksaan sekaligus menerima Hasil Pekerjaan dari PIHAK KEDUA
yaitu Pengadaan snack untuk kegiatan Minilokakarya (Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota /Pengelolaan Operasional Puskesmas) dengan Surat Pesanan/Order
Nomor : 440/831/0823/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 26 April 2022 untuk keperluan UPTD Puskes
mas Raya, dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak
40 kotak Sesuai pesanan

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Anindya Jaya mandiri
UPTD Puskesmas Raya

Jamil Damanik, S.Kep.Ners ALDAFFA P.K

NIP. 19710517 200502 1 001 Pengusaha
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0832/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Marihot Sitorus

NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Keseha
tan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Operasional Pelayanan Puskesmas/
Pengadaan Snack Lokakarya Mini dalam rangka Penguatan Perencanaan (P1), Penggerakan Pelaksanaan
(P2), Pengawasan Pengendalian dan Penilaian (P3) kinerja Puskesmas serta kegiatan koordinasi lintas sektor
lainnya, sesuai Surat Pesanan/Order Nomor: 440/831/0823/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 26 April 2022
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak sesuai dengan
40 Kotak
pesanan
Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Raya Pengurus Barang
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan Kota
Pematang Siantar

Jamil Damanik, S.Kep.Ners Marihot Sitorus

NIP. 19710517 200502 1 001 NIP. 19651124 200604 1 002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0833/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Marihot Sitorus

NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Keseha
tan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Operasional Pelayanan Puskesmas/
Pengadaan Snack Lokakarya Mini dalam rangka Penguatan Perencanaan (P1), Penggerakan Pelaksanaan
(P2), Pengawasan Pengendalian dan Penilaian (P3) kinerja Puskesmas serta kegiatan koordinasi lintas sektor
lainnya, sesuai Surat Pesanan/Order Nomor: 440/831/0823/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 26 April 2022
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak sesuai dengan
40 Kotak
pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Raya Pengurus Barang
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan Kota
Pematang Siantar

Jamil Damanik, S.Kep.Ners Marihot Sitorus

NIP. 19710517 200502 1 001 NIP. 19651124 200604 1 002
mpat di UPTD
mpat di UPTD
mpat di UPTD
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa UPTD Puskesmas Raya Pematangsiantar
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya Pematangsiantar
Nomor : 440/831 /0702 / PPTK /IV/2022
Hari/ Tanggal : Kamis / 07 April 2022
Perihal : Pengadaan snack Kelas Balita Puskesmas Raya

Agar dilaksanakan Pengadaan unutuk :

Program : Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : Penyediaan Pelayanan Kesehatan Balita
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052. 1.02.02.2.02.04
Waktu Penggunaan :

NO TANGGAL KELURAHAN URAIAN VOLUME KETERANGAN

1 12 April 2022 Dwikora Snack kotak 30 Sesuai pesanan
2 14 April 2022 Timbanggalung Snack kotak 30 Sesuai pesanan
3 20 April 2022 Proklamasi Snack kotak 30 Sesuai pesanan
4 20 April 2022 Teladan Snack kotak 30 Sesuai pesanan
JUMLAH 120 Sesuai pesanan

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK UPTD PUSKESMAS RAYA

KOTA PEMATANGSIANTAR

JAMIL DAMANIK, S.KEP.NERS

NIP. 19710517 200502 1 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Pematang Siantar, 08 April 2022

Lamp : _ Kepada:
Hal : Surat Pesanan Yth, Direktur CV Anindya Jaya Mandiri
Jl. Jeruk atas no 14 Pematang siantar
di
Pematang siantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : Penyediaan Pelayanan Kesehatan Balita
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052. 1.02.02.2.02.04
Waktu Penggunaan :

NO TANGGAL KELURAHAN URAIAN VOLUME SATUAN

1 12 April 2022 Dwikora Snack kotak 30 kotak
2 14 April 2022 Timbanggalung Snack kotak 30 kotak
3 20 April 2022 Proklamasi Snack kotak 30 kotak
4 20 April 2022 Teladan Snack kotak 30 kotak
JUMLAH 120 kotak

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

UPTD PUSKESMAS RAYA PEMATANGSIANTAR

VIKI ZULIANSYAH, SAB, MM

NIP. 19850723 200502 1001
 Pematangsiantar, 11 April 2022
Nomor : Yth, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Lampiran : UPTD Puskesmas Raya Kota
Pematang Siantar
Hal : Pengadaan Snack kegiatan Kelas balita di_
Puskesmas Raya PEMATANG SIANTAR

08 April 2022 perihal pesanan snack

kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan unutuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten / Kota (Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Balita) bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan snack di
maksud
Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

NO Tanggal Kelurahan Uraian Volume Satuan Harga Jumlah Harga

1 12 April 2022 Dwikora Snack kotak 30 kotak 10,000 300,000

2 14 April 2022 Timbanggalung Snack kotak 30 kotak 10,000 300,000
3 20 April 2022 Proklamasi Snack kotak 30 kotak 10,000 300,000
4 20 April 2022 Teladan Snack kotak 30 kotak 10,000 300,000
TOTAL 1,200,000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang
Siantar sesuai dengan pesanan saudara paling lambat tanggal 12, 14, 20, 20 April 2022

Demikian surat pesanan ini kami sampaikan, atas perhatian nya diucapkan terima kasih

Pimpinan
CV. Anindya Jaya Mandiri

ALDAFFA P.K
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/831/0712/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Aldaffa P.K

Jabatan : Pimpinan CV Anindya Jaya Mandiri
Alamat : Jl. Jeruk atas No 14 Pematang Siantar

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan Pemeriksaan sekaligus menerima Hasil Pekerjaan dari PIHAK KEDUA
yaitu Pengadaan snack untuk kegiatan Kelas Ibu Balita (Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota /Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Balita ) dengan Surat Pesanan/Order
Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk keperluan UPTD Puskesmas
Raya, dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak 30 Kotak sesuai dengan
pesanan

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Anindya Jaya mandiri
UPTD Puskesmas Raya

Jamil Damanik, S.Kep.Ners ALDAFFA P.K

NIP. 19710517 200502 1 001 Pengusaha
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0713/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Marihot Sitorus

NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Keseha
tan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai Surat
Pesanan/Order Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk dapat di per
gunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak 30 Kotak sesuai dengan
pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Raya Pengurus Barang
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan Kota
Pematang Siantar
 Jamil Damanik, S.Kep.Ners Marihot Sitorus
NIP. 19710517 200502 1 001 NIP. 19651124 200604 1 002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0714/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Marihot Sitorus
NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Megawaty Hasibuan, SKM

NIP : 19730617 200903 2 001
Jabatan : Pengurus Barang Pada UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar
Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Keseha
tan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai
Surat Pesanan/Order Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak 30 Kotak sesuai dengan
pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Pengurus Barang
OPD Dinas Kesehatan Kota UPTD Puskesmas Raya
Pematang Siantar Pematang Siantar

Marihot Sitorus Megawaty Hasibuan

NIP. 19651124 200604 1 002 NIP. 19730617 200903 2 001
Jaya Mandiri
sesuai Surat
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0732/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal empat Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Marihot Sitorus
NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Megawaty Hasibuan, SKM

NIP : 19730617 200903 2 001
Jabatan : Pengurus Barang Pada UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar
Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Keseha
tan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai Surat
Pesanan/Order Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk dapat di per
gunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak
30 Kotak sesuai dengan pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Pengurus Barang
OPD Dinas Kesehatan Kota UPTD Puskesmas Raya
Pematang Siantar Pematang Siantar

Marihot Sitorus Megawaty Hasibuan

NIP. 19651124 200604 1 002 NIP. 19730617 200903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/831/0730/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal empat Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Aldaffa P.K

Jabatan : Pimpinan CV Anindya Jaya Mandiri
Alamat : Jl. Jeruk atas No 14 Pematang Siantar

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan Pemeriksaan sekaligus menerima Hasil Pekerjaan dari PIHAK KEDUA
yaitu Pengadaan snack untuk kegiatan Kelas Ibu Hamil (Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota /Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil ) dengan Surat Pesanan/Order
Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk keperluan UPTD Puskesmas
Raya, dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak
30 kotak Sesuai pesanan

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Anindya Jaya mandiri
UPTD Puskesmas Raya

Jamil Damanik, S.Kep.Ners ALDAFFA P.K

NIP. 19710517 200502 1 001 Pengusaha
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0731/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal empat Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di UPTD
Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Marihot Sitorus

NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Keseha
tan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai Surat
Pesanan/Order Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk dapat di per
gunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 snack kotak
30 Kotak sesuai dengan pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Raya Pengurus Barang
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan Kota
Pematang Siantar

Jamil Damanik, S.Kep.Ners Marihot Sitorus

NIP. 19710517 200502 1 001 NIP. 19651124 200604 1 002
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0759/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Marihot Sitorus
NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Megawaty Hasibuan, SKM

NIP : 19730617 200903 2 001
Jabatan : Pengurus Barang Pada UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar
Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Keseha
tan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai Surat
Pesanan/Order Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk dapat di per
gunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak
30 Kotak sesuai dengan pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Pengurus Barang
OPD Dinas Kesehatan Kota UPTD Puskesmas Raya
Pematang Siantar Pematang Siantar

Marihot Sitorus Megawaty Hasibuan

NIP. 19651124 200604 1 002 NIP. 19730617 200903 2 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/831/0757/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Aldaffa P.K

Jabatan : Pimpinan CV Anindya Jaya Mandiri
Alamat : Jl. Jeruk atas No 14 Pematang Siantar

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan Pemeriksaan sekaligus menerima Hasil Pekerjaan dari PIHAK KEDUA
yaitu Pengadaan snack untuk kegiatan Kelas Balita (Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota /Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita ) dengan Surat Pesanan/Order
Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk keperluan UPTD Puskesmas
Raya, dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak
30 kotak Sesuai pesanan
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Anindya Jaya mandiri
UPTD Puskesmas Raya

Jamil Damanik, S.Kep.Ners ALDAFFA P.K

NIP. 19710517 200502 1 001 Pengusaha

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0758/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Marihot Sitorus
NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Keseha
tan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai Surat
Pesanan/Order Nomor : 440/831/0703/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 8 April 2022 untuk dapat di per
gunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack kotak
30 Kotak sesuai dengan pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Raya Pengurus Barang
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan Kota
Pematang Siantar

Jamil Damanik, S.Kep.Ners Marihot Sitorus

NIP. 19710517 200502 1 001 NIP. 19651124 200604 1 002
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa UPTD Puskesmas Raya Pematangsiantar
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya Pematangsiantar
Nomor : 440/831 /0760 / PPTK /IV/2022
Hari/ Tanggal : Rabu / 20 April 2022
Perihal : Pengadaan snack Posyandu Remaja di Kelurahan Timbanggalung

Agar dilaksanakan Pengadaan unutuk :

Program : Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : Penyediaan Pelayanan Kesehatan Usia Dasar
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052. 1.02.02.2.02.05
Waktu Penggunaan : 25 April 2022

Uraian Barang
NO VOLUME SATUAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak
35 kotak

JUMLAH 35 kotak

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

PPK UPTD PUSKESMAS RAYA

KOTA PEMATANGSIANTAR

JAMIL DAMANIK, S.KEP.NERS

NIP. 19710517 200502 1 001
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 440/831/0761/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Pematang Siantar, 21 April 2022

Lamp : _ Kepada:
Hal : Surat Pesanan Yth, Direktur CV Anindya Jaya Mandiri
Jl. Jeruk atas no 14 Pematang siantar
di
Pematang siantar

Mohon disediakan barang/jasa untuk

Program : Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : Penyediaan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Usia Dasar
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052. 1.02.02.2.02.05
Waktu Penggunaan : 25 April 2022

Uraian Barang
NO Volume Satuan Harga Jumlah Harga
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak
35 kotak 10,000 350,000

TOTAL 350,000
Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

 PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
UPTD PUSKESMAS RAYA PEMATANGSIANTAR

VIKI ZULIANSYAH, SAB, MM

NIP. 19850723 200502 1001

Pematangsiantar, 22 April 2022

Nomor : Yth, Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Lampiran : UPTD Puskesmas Raya Kota
Pematang Siantar
Hal : Pengadaan Snack kegiatan Posyandu Remaja di_
Kelurahan Timbanggalung PEMATANG SIANTAR

21 April 2022 perihal pesanan snack

kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan unutuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten / Kota (Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Usia Dasar) bersama ini kami sampaikan kesanggupan kami untuk melaksanakan pengadaan
Snack dimaksud
Adapun harga penawaran yang kami sampaikan dengan perincian sebagai berikut :

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Uraian Barang
NO Volume Satuan Harga Jumlah Harga
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak
35 kotak 10,000 350,000

TOTAL 350,000
Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman

Barang pesanan tersebut akan kami serahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang
Siantar sesuai dengan pesanan saudara paling lambat tanggal 25 April 2022

Demikian surat pesanan ini kami sampaikan, atas perhatian nya diucapkan terima kasih

Pimpinan
CV. Anindya Jaya Mandiri

ALDAFFA P.K

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

 DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440/831/0811/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Aldaffa P.K

Jabatan : Pimpinan CV Anindya Jaya Mandiri
Alamat : Jl. Jeruk atas No 14 Pematang Siantar

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan Pemeriksaan sekaligus menerima Hasil Pekerjaan dari PIHAK KEDUA
yaitu Pengadaan snack untuk kegiatan Kelas Balita (Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota /Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Usia Dasar ) dengan Surat Pesanan/
Order Nomor : 440/831/0761/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 21 April 2022 untuk keperluan UPTD
Puskesmas Raya, dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak
35 kotak Sesuai pesanan

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen CV. Anindya Jaya mandiri
UPTD Puskesmas Raya

Jamil Damanik, S.Kep.Ners ALDAFFA P.K

NIP. 19710517 200502 1 001 Pengusaha
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0812/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jamil Damanik, S.Kep.Ners
NIP : 19710517 200502 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Raya
Alamat : Jl. Raya No 8 A Pematang Siantar

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Marihot Sitorus

NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Usia Dasar sesuai
Surat Pesanan/Order Nomor : 440/831/0761/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 21 April 2022 untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak sesuai dengan
35 Kotak
pesanan
 sesuai dengan
35 Kotak
pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Raya Pengurus Barang
Kota Pematangsiantar OPD Dinas Kesehatan Kota
Pematang Siantar

Jamil Damanik, S.Kep.Ners Marihot Sitorus

NIP. 19710517 200502 1 001 NIP. 19651124 200604 1 002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar, Sumatera Utara 21116 0853 5888 1391
Email : puskesmasrayasiantarr@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 440/831/0813/BAST/02/RAYA/IV/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Marihot Sitorus
NIP : 19651124 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pada Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota
Pematangsiantar Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Megawaty Hasibuan, SKM
NIP : 19730617 200903 2 001
Jabatan : Pengurus Barang Pada UPTD Puskesmas Raya Kota Pematang Siantar
Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap hasil Pengadaan Snack Kegiatan (Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota/Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Usia Dasar sesuai
Surat Pesanan/Order Nomor : 440/831/0761/kontrak/SP/02/Raya/IV/2022 Tanggal 21 April 2022 untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya dengan perincian sebagai berikut :

Uraian Barang
NO JUMLAH SATUAN KETERANGAN
(Nama/spesifikasi/jenis/tipe)
1 Snack Kotak sesuai dengan
35 Kotak
pesanan

Demikian Berita Acara ini di perbuat dengan sebenarnya dan di dibuat rangkap 4
(empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Pengurus Barang
OPD Dinas Kesehatan Kota UPTD Puskesmas Raya
Pematang Siantar Pematang Siantar

Marihot Sitorus Megawaty Hasibuan

NIP. 19651124 200604 1 002 NIP. 19730617 200903 2 001
Jaya Mandiri