PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jln. Poros Desa Ngadi, Kec Pulau Dullah Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Nomor : 800/050/PKM-NGD/IV/2022

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : Yunita J Latuconsina,S.Farm,Apt

NIP : 19850404 201405 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ngadi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak atas segala transaksi dan bukti pengeluaran berdasarkan Surat
Perintah Membayar (SPM) UP Nomor : 001/SPM-UP/PKM NGADI/2022/KT.
Tanggal 27 April 2022 sebesar Rp. 11.000.000 (Sebelas Juta Rupiah)

2. Bukti belanja atas pengajuan SPM tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada
Puskesmas Ngadi Kota Tual untuk keperluan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional

Demikian Surat Pernyataan Mutlak ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Tual, 27 April 2022

Kepala Puskesmas Ngadi
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Yunita J Latuconsina,S.Farm.Apt
NIP. 19850404 2014052 002
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jln. Poros Desa Ngadi, Kec Pulau Dullah Utara

SURAT PERNYATAAN VERIVIKASI PPK DINAS KESEHATAN KOTA TUAL

Nomor : 800/050/PKM-NGD/IV/2022

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : Maswati Rumra, SE

NIP : 19750802 200604 2 014
Jabatan : PPK Dinas Kesehatan Kota Tual

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Bertanggung jawab penuh atas hasil verifikasi pertanggungjawaban segala transaksi dan
bukti pengeluaran sesuai Surat Perintah Membayar (SPM) UP Nomor : 001/SPM-UP/PKM
NGADI/2022/KT.Tanggal 27 April 2022 sebesar Rp. 11.000.000 (Sebelas Juta Rupiah)

2. Bukti belanja atas pengajuan SPM tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada
Puskesmas Ngadi Kota Tual untuk keperluan Pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional

Demikian Surat Pernyataan Mutlak ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Tual, 27 April 2022

PPK Dinas Kesehatan Kota Tual

Maswati Rumra, SE
NIP. 19750802 200604 2 014
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jln. Poros Desa Ngadi, Kec Pulau Dullah Utara
Ngadi, 27 April 2022
Kepada
Yth. Kepala BPKAD kota Tual
Di
Tual

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800/050/PKM-NGD/IV/2022

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Penyampaian SPM UP PUSKESMAS 1 ( Satu ) Jepitan - Sebagai Bahan Laporan
NGADI Tahun 2022 - Terima kasih

Diterima Tanggal : ……………………2022 Mengetahui

Yang Menerima Kepala Puskesmas Ngadi

………………………………………… Yunita J. Latuconsina,S.Farm,Apt

NIP. ……………………………….. NIP. 19850404 2014052 002