DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DULUKAPA
Jln . Trans Sulawesi, Desa Deme Satu Kec. Sumalata Timur
Kab. Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, Kode Pos 96515
e-mail : puskesmas.dulukapa@yahoo.co.id
Sehubungan dengan Permohonan Pencairan Dana sebesar 2.000.000 (Dua Juta Rupiah)
Untuk Pemb. Belanja Transport Petugas Perjalanan Dinas Tetap (Perjalanan Dinas Dalam
Daerah) Aktivitas Penemuan Kasus Screaning Malaria (DAK Non Fisik) di Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Dulukapa Selang Bulan Januari Tahun 2023, Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini
(sebagaimana terlampir) telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan, serta bersedia bertanggung jawab penuh atas dokumen tersebut. Jika di kemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Dulukapa, 2023
Kwandang, 2023
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran