PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 2.250.000 (Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah) Untuk Keperluan Pemb. Belanja Perjalanan Dinas Tetap Kegiatan STBM- Pemicuan Stop BABS Selang
Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen
dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 450.000 (Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Perjalanan Dinas Tetap Kegiatan STBM- identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
(IMAS) Selang Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan
Kab. Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia
diberikan sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 450.000 (Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Perjalanan Dinas Tetap Kegiatan STBM- Pembuatan peta Sanitasi Selang Bulan
Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo
Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan
lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 900.000 (Sembilan Ratus Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Perjalanan Dinas Tetap Kegiatan STBM-Kampanye Higiene Sanitasi Sekolah dan CTPS
Masyarakat Selang Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kab. Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia
diberikan sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 900.000 (Sembilan Ratus Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Perjalanan Dinas Tetap Kegiatan STBM-Monitoring Pasca Pemicuan STBM Selang
Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen
dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 900.000 (Sembilan Ratus Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Perjalanan Dinas Tetap Kegiatan STBM- Surveilans Kwalitas Air Rumah Tangga Selang
Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen
dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 1.800.000 (Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Perjalanan Dinas Tetap Kegiatan STBM- Verifikasi Desa Stop BABS Selang Bulan
Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo
Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan
lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 2.550.000 (Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah) Untuk Keperluan Pemb. Belanja Makan dan Minum Kegiatan STBM- Pemicuan Stop BABS Selang Bulan
Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo
Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan
lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 510.000 (Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Makan dan Minum Kegiatan STBM- Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS)
Selang Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen
dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 600.000 (Enam Ratus Ribu Rupiah) Untuk Keperluan
Pemb. Belanja Makan dan Minum Kegiatan STBM- Pembuatan Peta Sanitasi Bulan Februari s.d Maret Tahun
2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola).
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas
pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, jika dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 510.000 (Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Makan dan Minum Kegiatan STBM- Kampanye Higiene Sanitasi Sekolah dan CTPS
Masyarakat Selang Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kab. Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia
diberikan sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 1.548.000 (Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Delapan
Ribu Rupiah) Untuk Keperluan Pemb. Belanja Alat Tulis Kantor Kegiatan STBM- Pemicuan Stop BABS Selang
Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen
dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 2.050.000,- ( Dua Juta Lima Puluh Ribu Rupiah) Untuk
Keperluan Pemb. Belanja Bahan cetak Baliho Kegiatan STBM- Pemicuan Stop BABS Selang Bulan Februari s.d
Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab./Kota pada
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara (Puskesmas
Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran yang menjadi
bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, jika
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan sangksi sesuai peraturan yang
berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 1.563.000 (Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu
Rupiah) Untuk Keperluan Pemb. Belanja Alat Tulis Kantor Kegiatan STBM- Pembuatan Peta Sanitasi Selang
Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen
dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan
sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln . Kusno Dajupono No.4 Komp. Blok Plan, Desa Molingkapoto, Kec. Kwandang
Gorontalo Utara - 96252

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK PUSKESMAS ATINGGOLA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selviana, SKM

Nip : 19841216 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Atinggola

Sehubungan dengan SPP/SPM LS yang saya ajukan Rp 1.366.800 (Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Enam Ribu
Delapan Ratus Rupiah) Untuk Keperluan Pemb. Belanja Bahan Cetak Fotocopi Penggandaan Kegiatan STBM-
Pemicuan Stop BABS Selang Bulan Februari s.d Maret Tahun 2022 Pada Prog. Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat dalam Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab./Kota pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kab. Gorontalo Utara (Puskesmas Atinggola). Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia
diberikan sangksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kwandang, 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) Puskesmas Atinggola

Selviana SKM
NIP. 19841216 201001 2 002

Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA