IKATAN 

PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 

PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

No : 037/SIP/IPO-JATIM/XII/202I
Perihal : Rekomendasi SIP/SIK Refraski Optisi / Optometris

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Trenggalek
Di Trenggalek

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek (SIP) dari :

Nama : Irfan Syaifudin
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 25 Agustus 1995
Anggota Cabang : Lamongan
Alamat Rumah : Gondang Waruk RT 001 RW 001 Ds. Sugio, Kec. Sugio, Kab.
Lamongan
Nama Sarana Kesehatan : OPTIK SERIES
Alamat Sarana Kesehatan : JL. Durenan (Selatan SMPN 1 Durenan) TRENGGALEK
Jabatan : Refraksionis Optisien Terampil / Pelaksana

Maka berdasarkan keanggotaan dari kegiatan angota tersebut di atas, kami sampaiakan bahwa
yang bersangkutan Layak / Tidak Layak direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek / Kerja pada alamat kerja tersebut di atas.

Demkian rekomendasi dari kami dan apabila kelak kenudian hari diketahui terdapat kekeliruan,
akan kami perbaiki sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 25 Desember 2021

Pengurus Cabang
IROPIN Tulungagung - Trenggalek

Irvan Novanuranto, A.Md.RO.

Ketua Cabang
 IKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 
PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

No : 056/SIP/IPO-JATIM/I/2022
Perihal : Rekomendasi SIP/SIK Refraski Optisi / Optometris

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Trenggalek
Di Trenggalek

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek (SIP) dari :

Nama : AHMAD BISRI
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 22 Februari 1980
Anggota Cabang : Trenggalek
Alamat Rumah : Jl. soekarno hatta 121 RT 004 RW 002 Kel. Kelutan Kec
Trenggalek Kab. Trenggalek
Nama Sarana Kesehatan : OPTIK ANNISA
Alamat Sarana Kesehatan : JL. SOEKARNO HATTA 121 TRENGGALEK
Jabatan : Refraksionis Optisien Terampil / Pelaksana

Maka berdasarkan keanggotaan dari kegiatan angota tersebut di atas, kami sampaiakan bahwa
yang bersangkutan Layak / Tidak Layak direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek / Kerja pada alamat kerja tersebut di atas.

Demkian rekomendasi dari kami dan apabila kelak kenudian hari diketahui terdapat kekeliruan,
akan kami perbaiki sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 26 Januari 2022

Pengurus Cabang
IROPIN Tulungagung - Trenggalek

Irvan Novanuranto, A.Md.RO.

Ketua Cabang
 IKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 
PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

No : 057/SIP/IPO-JATIM/I/2022
Perihal : Rekomendasi SIP/SIK Refraski Optisi / Optometris

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Di Tulungagung

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek (SIP) dari :

Nama : AHMAD BISRI
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 22 Februari 1980
Anggota Cabang : Trenggalek
Alamat Rumah : Jl. soekarno hatta 121 RT 004 RW 002 Kel. Kelutan Kec
Trenggalek Kab. Trenggalek
Nama Sarana Kesehatan : OPTIK ANNISA
Alamat Sarana Kesehatan : JL. KH HASIM ASYHARI 130 KAUMAN TULUNGAGUNG
Jabatan : Refraksionis Optisien Terampil / Pelaksana

Maka berdasarkan keanggotaan dari kegiatan angota tersebut di atas, kami sampaiakan bahwa
yang bersangkutan Layak / Tidak Layak direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek / Kerja pada alamat kerja tersebut di atas.

Demkian rekomendasi dari kami dan apabila kelak kenudian hari diketahui terdapat kekeliruan,
akan kami perbaiki sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 26 Januari 2022

Pengurus Cabang
IROPIN Tulungagung - Trenggalek

Irvan Novanuranto, A.Md.RO.

Ketua Cabang
 IKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 
PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

No : 057/SIP/IPO-JATIM/I/2022
Perihal : Rekomendasi SIP/SIK Refraski Optisi / Optometris

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Di Tulungagung

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek (SIP) dari :

Nama : EVI ANIS SURAIDAH
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 12 Februari 1983
Anggota Cabang : Trenggalek
Alamat Rumah : Dsn. Cetok RT 18 RW 05 Ds. Karangan Kec. Karangan Kab.
Trenggalek
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Karangan Trenggalek
Alamat Sarana Kesehatan : Jln. Raya Karangan RT 5 RW 2 Pinggirsari Karangan
Trenggalek
Jabatan : Refraksionis Optisien Terampil / Pelaksana

Maka berdasarkan keanggotaan dari kegiatan angota tersebut di atas, kami sampaiakan bahwa
yang bersangkutan Layak / Tidak Layak direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek / Kerja pada alamat kerja tersebut di atas.

Demkian rekomendasi dari kami dan apabila kelak kenudian hari diketahui terdapat kekeliruan,
akan kami perbaiki sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 26 Januari 2022

Pengurus Cabang
IROPIN Tulungagung - Trenggalek

Irvan Novanuranto, A.Md.RO.

Ketua Cabang
 IKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 
PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

No : 082/SIP/IPO-JATIM/I/2022
Perihal : Rekomendasi SIP/SIK Refraski Optisi / Optometris

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Di Tulungagung

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek (SIP) dari :

Nama : Heru Dwi Ariyanto
Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 12 Februari 1981
Anggota Cabang : Kediri
Alamat Rumah : Dsn.Budimulyo RT 03 RW 02 Ds. Branggahan Ngadiluwih
Kediri
Nama Sarana Kesehatan : Optik Indra
Alamat Sarana Kesehatan : Jln. Basuki Rahmat No 37 Tulungagung
Jabatan : Refraksionis Optisien Terampil / Pelaksana

Maka berdasarkan keanggotaan dari kegiatan angota tersebut di atas, kami sampaiakan bahwa
yang bersangkutan Layak / Tidak Layak direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek / Kerja pada alamat kerja tersebut di atas.

Demkian rekomendasi dari kami dan apabila kelak kenudian hari diketahui terdapat kekeliruan,
akan kami perbaiki sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 09 Februari 2022

Pengurus Cabang
IROPIN Tulungagung - Trenggalek

Irvan Novanuranto, A.Md.RO.

Ketua Cabang
 IKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 
PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

No : 127/SIP/IPO-JATIM/III/2022
Perihal : Rekomendasi SIP/SIK Refraski Optisi / Optometris

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Di Tulungagung

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek (SIP) dari :

Nama : Teti Suafriliyanti
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 21 April 1978
Anggota Cabang : Lamongan
Alamat Rumah : Kinameng Indah No. 20 RT 002 RW 004 Kel. Sidokumpul Kec.
Lamongan Kab. Lamongan
Nama Sarana Kesehatan : Optik Annisa
Alamat Sarana Kesehatan : Ruko Nirwana 8 Jl. Raya Bandung-Campurdarat Tulungagung
abatan : Refraksionis Optisien Terampil / Pelaksana

Maka berdasarkan keanggotaan dari kegiatan angota tersebut di atas, kami sampaiakan bahwa
yang bersangkutan Layak / Tidak Layak direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek / Kerja pada alamat kerja tersebut di atas.

Demkian rekomendasi dari kami dan apabila kelak kenudian hari diketahui terdapat kekeliruan,
akan kami perbaiki sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 19 Maret 2022

Pengurus Cabang
IROPIN Tulungagung - Trenggalek

Irvan Novanuranto, A.Md.RO.

Ketua Cabang
 IKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 
PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

No : 146/SIP/IPO-JATIM/III/2022
Perihal : Rekomendasi SIP/SIK Refraski Optisi / Optometris

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Trenggalek
Di Trenggalek

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek (SIP) dari :

Nama : Alvan Erwin Herdianto
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan / 27 April 1994
Anggota Cabang :
Alamat Rumah : Dusun Dilem Rt 05 Rw 02 Desa Nogosari Kecamatan
Ngadirojo Kabupaten Pacitan
Nama Sarana Kesehatan : Optik Surya Indah
Alamat Sarana Kesehatan : Jln Soekarno-Hatta No 17 Rt 01 Rw 01 Ngantru Kecamatan
Jabatan : Refraksionis Optisien Terampil / Pelaksana

Maka berdasarkan keanggotaan dari kegiatan angota tersebut di atas, kami sampaiakan bahwa
yang bersangkutan Layak / Tidak Layak direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek / Kerja pada alamat kerja tersebut di atas.

Demkian rekomendasi dari kami dan apabila kelak kenudian hari diketahui terdapat kekeliruan,
akan kami perbaiki sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 31 Maret 2022

Pengurus Cabang
IROPIN Tulungagung - Trenggalek

Irvan Novanuranto, A.Md.RO.

Ketua Cabang
 IKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 
PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

No : 146/SIP/IPO-JATIM/XII/202I
 IKATAN PROFESI OPTOMETRIS INDONESIA (IROPIN) 
PENGURUS CABANG TULUNGAGUNG - TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR
Sekretariat : Ds. Kedungsoko RT 01/ RW 01 Kec. Tulungagung , 085855059988
TULUNGAGUNG Email : iropinjatim@yahoo.co.id/ Web: www.iropinjatim.com / www.iropin.org

TRENGGALEK

Perihal : Rekomendasi SIP/SIK Refraski Optisi / Optometris

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Trenggalek
Di Trenggalek

Sehubungan dengan Surat Izin Praktek (SIP) dari :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Anggota Cabang :
Alamat Rumah :
Nama Sarana Kesehatan :
Alamat Sarana Kesehatan :
Jabatan :

Maka berdasarkan keanggotaan dari kegiatan angota tersebut di atas, kami sampaiakan bahwa
yang bersangkutan Layak / Tidak Layak direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek / Kerja pada alamat kerja tersebut di atas.

Demkian rekomendasi dari kami dan apabila kelak kenudian hari diketahui terdapat kekeliruan,
akan kami perbaiki sebagaimana semestinya.

Tulungagung, 25 Desember 2021

Pengurus Cabang
IROPIN Tulungagung - Trenggalek

Irvan Novanuranto, A.Md.RO.

Ketua Cabang