PEMERINTAH KOTA PALOPO

RSUD SAWERIGADING PALOPO

Jl. DR. Ratulangi Km. 07 Rampoang
Telepon : (0471) 3312133
Email
: rsu.swg@gmail.com

Kode Pos : 9914

Fax
: (0471) 3312144
Website :

SURAT REKOMENDASI
NO.

/ RSUD. SWG/ PLP/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. NASARUDDIN, Sp.OG

Nip

: 19771112 200012 1 002

Pangkat/Gol

: Pembina Tk.I/IV.a

Jabatan

: Direktur RSUD Sawerigading Palopo

Provinsi

: Sulawesi Selatan

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama

: HAIRULLAH, Amd. PK

Tempat & Tanggal Lahir : Lompodepa, 04 Juni 1984

Pangkat/Gol

: Pengatur Tk.I / II.d

Nip

: 19840604 201101 1 006

Jabatan

: Perekam Medis Pelaksana

Provinsi/Unit Utama asal : Sulawesi Selatan/RSUD Sawerigading Palopo

Alamat

: BTN Merdeka Non Blok, Rt/Rw : 002/003

Kel. Salekoe Kec.Wawa Timur Kota Palopo

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA Pustanserdik
SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Palopo, 02 Maret 2015
Direktur RSUD Sawerigading Palopo

dr. NASARUDDIN, Sp.OG

NIP. 19771112 200012 1 002

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: NIRMA MANNAKIR, AMK

Tempat, Tanggal Lahir

: Hulo, 28 Desember 1989

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: BTN Merdeka Non Blok, Rt/Rw : 002/003

Kel. Salekoe Kec.Wawa Timur Kota Palopo

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya :

Nama

: HAIRULLAH, Amd. PK

Tempat & Tanggal Lahir : Lompodepa, 04 Juni 1984

Pangkat/Gol

: Pengatur Tk.I / II.d

Nip

: 19840604 201101 1 006

Jabatan

: Perekam Medis Pelaksana

Provinsi/Unit Utama asal : Sulawesi Selatan/RSUD Sawerigading Palopo

Alamat

: BTN Merdeka Non Blok, Rt/Rw : 002/003

Kel. Salekoe Kec.Wawa Timur Kota Palopo

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2015 di Universitas Indonesia, Fakultas Kesehatan
Masyarakat, peminatan Strata 1 - Manajemen Informasi Kesehatan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dekemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Palopo, 02 Maret 2015

Yang membuat ,

NIRMA MANNAKIR, AMK

SURAT PERNYATAAN
NO.

/ RSUD. SWG/ PLP/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: HAIRULLAH, Amd. PK

Tempat & Tanggal Lahir

: Lompodepa, 04 Juni 1984

Pangkat/Gol

: Pengatur Tk.I / II.d

Nip

: 19840604 201101 1 006

Jabatan

: Perekam Medis Pelaksana

Unit Kerja

: RSUD Sawerigading Palopo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada unit kerja
asal dengan ketentuan 2N (N= masa tugas belajar).
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi admninstrasi/berdasarkan usulan unit kerja
Demikian

surat

pernyataan

ini

saya

buat

dengan

sebenarnya

dan

mempertanggungjawabkan dekemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Mengetahui/Menyetujui

Palopo, 02 Maret 2015

Direktur RSUD Sawerigading Palopo,

Yang membuat,

dr. NASARUDDIN, Sp.OG

NIP. 19771112 200012 1 002

HAIRULLAH, Amd. PK
NIP. 19840604 201101 1 006

bersedia

SURAT PERNYATAAN
NO.

/ RSUD. SWG/ PLP/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. NASARUDDIN, Sp.OG

Nip

: 19771112 200012 1 002

Pangkat/Gol

: Pembina Tk.I/IV.a

Jabatan

: Direktur RSUD Sawerigading Palopo

Unit Kerja

: RSUD Sawerigading Palopo

Menyatakan bahwa :
Nama

: HAIRULLAH, Amd. PK

Tempat & Tanggal Lahir : Lompodepa, 04 Juni 1984

Pangkat/Gol

: Pengatur Tk.I / II.d

Nip

: 19840604 201101 1 006

Jabatan

: Perekam Medis Pelaksana

Unit Kerja

: RSUD Sawerigading Palopo

Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya dan
atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Rencana penugasa kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan diambil relevan
dengan rencana penugasan kembali.
Demikian

surat

pernyataan

ini

saya

buat

dengan

sebenarnya

dan

bersedia

mempertanggungjawabkan dekemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Palopo, 02 Maret 2015
Direktur RSUD Sawerigading Palopo,

dr. NASARUDDIN, Sp.OG

NIP. 19771112 200012 1 002