Lampiran SK PP-IAI No.

007/PO/PP-IAI/V/2010
Format Surat Permohonan Rekomendasi.. Brt.Jan.2012

Kepada Yth.
Pengurus Cabang Jakarta Barat
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
Tempat
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama
: DONA RISDIYANTI. S.Si.Apt
Tempat / Tanggal lahir
: JAKARTA,15 FEBRUARI 1979
No. KTA / masa berlaku
: (sedang proses)
No. STRA / masa berlaku
: 19790215/STRA-UP/2004/218386/15-Februari 2016
No. SKPA / masa berlaku:
: 128081/PP.IAI/III/2013 / 24-Maret-2018
Lulusan / Tahun
: Universitas Pancasila/ 2004
Alamat lengkap
: Jl.Sepakat V No.35 Rt003/Rw001 Cilangkap Jakarta Timur
Nomor telepon & HP
: 082125544708
Email
: dona.yanti@yahoo.co.id
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Ijin Praktek / Kerja pada :
Nama Tempat Praktek/Kerja
Jabatan
Alamat lengkap

:
:
:

Nomor Telpon & Fax

Apotek Jaya Farma

Apoteker Pengelola Apotek
Chandra Shopping centre & Theater No.110 Jl. Pancoran 3335 ,Lt 1 . Jakarta barat
021- 6396392

Sebagai pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Anggota / Surat Keterangan Keanggotaan yang berlaku
b. Fotokopi STRA legalisir yang berlaku
c. Surat Pengantar Rekomendasi Antar Cabang IAI DKI Jakarta bagi anggota yang terregistrasi
pada PC-IAI DKI Jakarta lain.
d. Fotokopi Ijin Sarana Praktek Farmasi yang berlaku
e. Surat Keterangan dari Tempat Bekerja
f. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Investor sesuai peraturan
yang beraku untuk masa 5 tahun
g. Pernyataan pemberian imbal jasa beserta fasilitasnya (akan memenuhi persyaratan SK PD DKI
yang berlaku) Kecuali bila sudah tertulis pada Akte Notaris
h. Surat Pernyataan Kesediaan Investor ikut mentaati peraturan yang berlaku.
i. Surat Pernyataan tidak sedang praktek profesi sebagai Apoteker Penanggung Jawab serta
Bekerja Penuh Waktu ditempat lain
Demikian permohonan ini diajukan , atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 25 Maret 2013

Pemohon

( DONA RISDIYANTI.,S.Si.,Apt.)