Berkas Sip DRG Andi

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten lampung Selatan
di –
KALIANDA
Dengan ini kami sampaikan permohonan Surat Izin Praktik Dokter :
Nama Lengkap : drg. ANDI MARYAM
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 04 Juli 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2004
Nomor STR : 3122100423008402
Nomor Rekomendasi OP : 080/PDGI Lamsel//III/2023
No Telp : 081298605642
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk
tempat praktik yang ke-1 di Puskesmas Rawat Inap Sukadamai dengan alamat : Jalan
Diponegoro No: 26 Desa Sukadamai Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan
Provinsi Lampung
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter atau Surat Tanda Registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
c. Surat Rekomendasi dari IDI / PDGI Cabang Lampung Selatan
d. Surat Rekomendasi dari IDI / PDGI Keanggotaan untuk non anggota cab. LamSel
e. Foto copy KTP
f. Surat Keterangan Sehat
g. Pas foto ukuran 4 x 6 latar belakang merah sebanyak 2 (dua) lembar
h. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang masih bekerja disarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah)
Demikian atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.
Yang memohon,
drg. ANDI MARYAM

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten lampung Selatan
di –
KALIANDA
Nomor STR : 3122100423008402
Nomor Rekomendasi OP : 081/PDGI Lamsel//III/2023
No Telp : 081298605642
tempat praktik yang ke-2 di DPP drg. ANDI MARYAM dengan alamat : Desa Sukadamai
Dusun V Desa Sukadamai Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Provinsi
Lampung
a. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter atau Surat Tanda Registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
e. Foto copy KTP
h. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang masih bekerja disarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah)
Yang memohon,
drg. ANDI MARYAM

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktik Dokter
Kepada Yth,
Ketua PDGI
Cabang Lampung Selatan
di –
KALIANDA
Nomor STR : 3122100423008402
Nomor Rekomendasi OP :
No Telp : 081298605642
tempat praktik yang ke dengan alamat “
a. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter atau Surat Tanda Registrasi dokter gigi
yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih
berlaku.
e. Foto copy KTP
h. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang masih
bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan
yang ditunjuk pemerintah)
Yang memohon,
drg. ANDI MARYAM

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat : Desa Sukadamai Dusun 5 RT. 014/ Rw. 005 Desa
Sukadamai Kecamatan Natar Kabupaten Lampung
Selatan Provinsi Lampung
Nomor STR : 3122100423008402
Dengan ini menyatakan memiliki Tempat Praktik Dokter / Dokter Gigi *) yang Terletak di :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sukadamai, 06 Maret 2023

Yang membuat Pernyataan,
drg. ANDI MARYAM
*) Praktik Mandiri
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKADAMAI
Jalan Diponegoro Nomor 26 Sukadamai Kecamatan Natar
Telp. ( 0725 ) 7853170,
E-mail : pkm.sukadamai123@gmail.com
SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK

NOMOR : 445 / ……. / IV.03/III/2023

Nama : Ns. Rudy hendriyanto, S. Kep
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Sukadamai
Dengan Ini menerangkan bahwa:
Nomor STR : 3122100423008402
Merupakan dokter / dokter gigi *) yang bekerja pada :

Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas Rawat Inap Sukadamai, yang saya
pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Sukadamai,
Ns. RUDY HENDRIYANTO, S. Kep

NIP. 19741111 199302 1 001
*) Coret yang tidak perlu

Telp. ( 0725 ) 7853170,
SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG

NOMOR : 445 / ……. / IV.03/III/2023

NIP : 19741111 199302 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III.d
Nomor STR : 3122100423008402
Merupakan dokter / dokter gigi *) yang bekerja pada :

Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas Rawat Inap Sukadamai, yang saya
pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19741111 199302 1 001
Telp. ( 0725 ) 7853170,
SURAT KETERANGAN PUSKESMAS

NOMOR : 445 / ……. / IV.03/III/2023

NIP : 19741111 199302 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III.d
Nomor STR : 3122100423008402
Melaksanakan Praktik Mandiri dalam wilayah tugas kami dan dalam pembinaan kami.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaiMana mestinya.


NIP. 19741111 199302 1 001

Berkas Sip DRG Andi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Sip DRG Andi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

drg. ANDI MARYAM

drg. ANDI MARYAM

drg. ANDI MARYAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sukadamai, 06 Maret 2023

drg. ANDI MARYAM

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Merupakan dokter / dokter gigi *) yang bekerja pada :

Sukadamai, 06 Maret 2023

Ns. RUDY HENDRIYANTO, S. Kep

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Merupakan dokter / dokter gigi *) yang bekerja pada :

Sukadamai, 06 Maret 2023

Ns. RUDY HENDRIYANTO, S. Kep

SURAT KETERANGAN PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sukadamai, 06 Maret 2023

Ns. RUDY HENDRIYANTO, S. Kep

Anda mungkin juga menyukai