Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Morgan Sambar
Alamat : Komp. Banda Gadang Permai E 18 Gn Pangilun
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 25 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : Dalam Pengurusan
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 082173030171

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass Km.7
Kel. Pisang Kec. Pauh Kota Padang Sumatera Barat..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 2 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
8. Foto copy ijazah terakhir.

Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 13 Februari 2019

Pemohon

dr. Morgan Sambara

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Dolly Irfandy, Sp. THT-KL (K), FICS
Alamat : Komplek Pelangi Indah Blok 84 No. 1 Kel. Korong Gadang
Kota Padang Sumbar, 25156
Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 06 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 1311606418059443
Nomor Rekomendasi : 179/IDI/IP/PD/VIII/2018
Organisasi Profesi : Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala Leher Indonesia (Perhati KL) Cab. Sumbar
No. Hp : 081363489029

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 1 (satu) dengan alamat : RSUP dr. M. Djamil Padang, Jl. Perintis
Kemerdekaan Jati Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 2 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
8. Foto copy ijazah terakhir.

Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 24 Agustus 2018

Pemohon

dr. Dolly Irfandy, Sp. THT-KL (K), FICS

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Dolly Irfandy, Sp. THT-KL (K), FICS
Alamat : Komplek Pelangi Indah Blok 84 No. 1 Kel. Korong Gadang
Kota Padang Sumbar, 25156
Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 06 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 1311606418059443
Nomor Rekomendasi : 177/IDI/IP/PD/VIII/2018
Organisasi Profesi : Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala Leher Indonesia (Perhati KL) Cab. Sumbar
No. Hp : 081363489029

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass Km.7
Kel. Pisang Kec. Pauh Kota Padang Sumatera Barat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 2 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
8. Foto copy ijazah terakhir.

Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 24 Agustus 2018

Pemohon

dr. Dolly Irfandy, Sp. THT-KL (K), FICS

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Adek, Sp. KFR
Alamat : Jl. Gurun Mutiara No. 13 Kota Solok
Tempat / Tanggal Lahir : Solok / 24 November 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 3121608315100598
Nomor Rekomendasi : 178/IDI/IP/PD/VIII/2018
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 085263773553

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass Km.7
Kel. Pisang Kec. Pauh Kota Padang Sumatera Barat..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

9. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
10. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
11. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
12. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 2 lembar.
13. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
14. Foto copy KTP yang masih berlaku.
15. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
16. Foto copy ijazah terakhir.

Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 24 Agustus 2018

Pemohon

dr. Adek, Sp. KFR

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Muhammad Fadil, Sp.JP (K) FIHA

Alamat : Jl. Olo Ladang Dalam No. 20 C Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Langsa / 31 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 3111402317051627
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08116631580

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

17. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
18. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
19. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
20. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
21. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
22. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 01 Agustus 2018

Pemohon

dr. Muhammad Fadil, Sp.JP (K) FIHA

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Zelly Dia Rofinda, SpPK (K)

Alamat : Perum. Sumbar Mas Blok G No. 2 Kubu Dalam Parak Karakah
Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 15 Oktober 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : 1321502418076119
Organisasi Profesi : PDS PatKlin
No. Hp : 08126618919

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

23. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
24. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
25. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
26. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
27. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
28. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 25 Juni 2018

Pemohon

dr. Zelly Dia Rofinda, SpPK (K)

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Dr. dr. Efrida, Sp.PK, M.Kes

Alamat : Komplek Rayhan Village Jl. Ikhlas VIII Blok A/I Andalas
Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Pekanbaru / 02 Oktober 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : 3221502318094654
Organisasi Profesi : PDS PatKlin
No. Hp : 081266582970

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 25 Juni 2018

Pemohon

Dr. dr. Efrida, Sp.PK, M.Kes

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : drg. Delimona, Sp. KG

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No.16 RT.002 RW.001 Kel. Sawahan
Timur Kec. Padang Timur Kota Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 05 Mei 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 3222601418003475
Organisasi Profesi : PDGI
No. Hp : 08126726426

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang :

1. ke: 1 (satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang.
2. ke: 2 (dua) dengan alamat di : Praktek Swasta, Jl. Sisingamangaraja I No 3 Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

7. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
10. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
11. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
12. Foto copy KTP yang masih berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 23 Mei 2018

Pemohon

drg. Delimona, Sp. KG

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Dr. dr. Masrul Basyar, Sp.P(K) FISR

Alamat : Jl. Manggis No.13, Purus Baru Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 18 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : 1311604418068619
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 085263822813

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

13. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
14. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
15. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
16. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
17. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
18. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 23 Mei 2018

Pemohon

Dr. dr. Masrul Basyar, Sp.P(K) FISR

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Eifel Faheri, Sp PD (K)

Alamat : Perum. Belimbing No.35 Jl. Delima Raya RT.005 RW.008
Kel. Kuranji Kec. Kuranji Kota Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Muara Tembesi / 27 Desember 1970
Jenis Kelamin : Pria
Tahun Lulus : 2008
Nomor STR : 1311401314075516
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081363891792

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

19. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
20. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
21. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
22. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
23. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
24. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 13 April 2018

Pemohon
 dr. Eifel Faheri, Sp PD (K)
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Muhammad Ivan, Sp B

Alamat : Jl. Seb. Padang Selatan III No.17 D RT.002 RW.005
Kel. Seberang Padang Kec. Padang Selatan Kota Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 18 Maret 1986
Jenis Kelamin : Pria
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 1311101316110800
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 085263733007

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 13 April 2018

Pemohon
 dr. Muhammad Ivan, Sp B

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Mefri Yanni, Sp JP

Alamat : Jl. Aur Duri Indah II No.11 RT.001 RW.003 Kel. Parak Gadang
Timur Kec. Padang Timur Kota Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 10 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 3121402318001134
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081381193127

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

7. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
10. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
11. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
12. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 09 April 2018

Pemohon
 dr. Mefri Yanni, Sp JP

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Muhammad John Abrahim, Sp KJ

Alamat : Jl. Andalas Timur RT.002 / RW.005 Kel. Andalas Kec. Padang
Timur
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 18 Oktober 1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 3311601217123061
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

13. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
14. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
15. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
16. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
17. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
18. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 29 Maret 2018

Pemohon
 dr. Muhammad John Abrahim, Sp KJ

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Benni Raymond, Sp BP

Alamat : Jl. Aur Duri Indah II No.11 RT.002 / RW.003 Kel. Parak Gadang
Timur Kec. Padang Timur
Tempat / Tanggal Lahir : Bukittinggi / 04 Januari 1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 3111104318087999
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08126708204

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 29 Maret 2018

Pemohon
 dr. Benni Raymond, Sp BP

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Hauda El Rasyid, Sp JP (K) FIHA

Alamat : Jl. Siak No. 48 Padang Barat Padang
Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 10 Oktober 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 1321402318035964
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 082387964792

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2 (dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, 02 April 2018

Pemohon

dr. Hauda El Rasyid, Sp JP (K) FIHA

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Laila Isra, SpPA

Alamat : Komp. Bukit Atas D 11 Indarung Lubuk Kilangan
Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Oktober 1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2012

Nomor STR : 1321704317085496

Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08126770742
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

7. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
10. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
11. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
12. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 06 Maret 2018
Pemohon

dr. Laila Isra, SpPA

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Muhammad Irsyad Khalilul Harmi

Alamat : Jl. Pemuda No. 6 RT/RW 004/005 Aur Tajangkang Tangah Sawah
Guguk Panjang
Tempat, Tanggal Lahir :Padang/ 12 Desember 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 131110011717767
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081266660026

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang 06 Maret 2018

Pemohon
dr. Muhammad Irsyad Khalilul Harmi

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Rachmat Saleh Eka Putra

Alamat : Jl. Palupuh No. 9 A Kelurahan Jati Baru Padang
Tempat, Tanggal Lahir :Padang/ 07 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 1311100117175255
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp :

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
7. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
10.Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
11.Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
12.Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 08Februari 2018
Pemohon
dr. Rachmat Saleh Eka Putra

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Shinta Triadma

Alamat : Perum Griya Kencana Blok E/ 5 Madiun Jawa Timur
Tempat, Tanggal Lahir :Sawahlunto, 24 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR :3321100113134550
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081225559993

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
13. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
14. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
15.Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
16.Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
17.Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
18.Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 02 Januari 2017
Pemohon

dr. Shinta Triadma

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Nidya Khaireza

Alamat : Komp. Pola Mas Blok J No. 15 Andalas Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 06 Januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR :1321100117175222
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 085274533089

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
19. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
20. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
21.Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
22.Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
23.Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
24.Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 02 Januari 2017
Pemohon

dr. Nidya Khaireza

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Gerry Valdy

Alamat : Jl. Villa Bukit Berlindo C/2 Gunung Pangilun Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 14 Februari 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08125521101

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
25. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
26. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
27.Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
28.Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
29.Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
30.Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 02 Januari 2017
Pemohon

dr. Gerry Valdy

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Revan Aliantino

Alamat : Jl. Komp. Filano Jaya II Blok FF 5 No. 6 Kubu Dalam Parak
Karakah Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 04 November 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR :1311100117177682
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08116641192

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
31. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
32. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
33.Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
34.Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
35.Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
36.Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 02 Januari 2017
Pemohon
dr. Revan Aliantino

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Fadma Yuliani

Alamat : Jl. Pinus II No. 1 RT/RW 003/006 Lolong Belanti Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 06 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR :1321100117175197
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 082285073487

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
37. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
38. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
39.Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
40.Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
41.Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
42.Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 02 Januari 2017
Pemohon
dr. Fadma Yuliani

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Saptino Miro, Sp.PD KGEH

Alamat : Perum Sumbar Mas Blok G No. 2
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 31 Maret 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : 1311401417087367
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI, PAPDI
No. Hp : 08126618933

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
43. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
44. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
45.Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
46.Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
47.Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
48.Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 07 Desember 2017
Pemohon
 dr. Saptino Miro, Sp.PD KGEH

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Budi Pratama Arnofyan, Sp.B (K)BA

Alamat : Kompl. Cendana Andalas Blok I No. 05 Andalas Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 25 November 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 3111102317075532
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081365395701
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
 Padang, 07 Desember 2017
Pemohon

dr. Budi Pratama Arnofyan, Sp.B(K)BA

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Tati Khairina, SpS

Alamat :Jl. Puma No. 02 Dadok Tunggul Hitam Kecamatan Koto Tangah
Padang

Tempat, Tanggal Lahir :Bukittinggi/ 07 Oktober 1973

Jenis Kelamin :Perempuan

Tahun Lulus : 2012

Nomor STR : 1321605317070407

Nomor Rekomendasi :

Organisasi Profesi : IDI, PERDOSSI

No. Hp :081363493081

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 (kesatu) dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
 4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 28 Februari 2017

Pemohon

dr. Tati Khairina, SpS

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Peri Eriad Yunir, SpU

Alamat : Jl. Sisingamangaraja V No.9 Simpang Haru, Padang Timur, Padang

Tempat, Tanggal Lahir : Medan/ 20 Agustus 1987

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus : 2017

Nomor STR : Dalam Pengurusan

Nomor Rekomendasi :

Organisasi Profesi : IDI

No. Hp : 085263075100

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 (kesatu) dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

 1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 29 Maret 2017

Pemohon

dr. Peri Eriad Yunir, SpU

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : drg. Citra Lestari, M.DSc.,SpPerio

Alamat : Komplek Wisma Utama Blok D3/10 Lb. Begalung Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang/ 06 Juni 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2010
Nomor STR : 3422801317078217
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : PDGI
No. Hp : 085274686030
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1, 2, dan 3 dengan alamat di :

1. RSGM Univ. Baiturrahmah, Jl. By Pass KM 14 Air Pacah Padang

2. Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh Padang
3. Zirconia Dental Clinic, Jl. Sawahan No. 57B Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 29 Maret 2017

Pemohon

drg. Citra Lestari, M.DSc.,Sp.Perio

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :dr. Marissa Ariyani, SpPD

Alamat : Komplek Kampung Baru Indah Blok DD No. 2 Lubuk Begalung
Tempat, Tanggal Lahir : Solok/ 05Februari 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 1321401315089694
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 085263038904
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 dengan alamat di: Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7
Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 18 April 2017

Pemohon

dr. Marissa Ariyani, SpPD

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Miss Berlyanti

Alamat : Komplek Pesona Inanta Blok D No. 9 Alai Parak Kopi Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 14 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2005
 Nomor STR : 1321100317007400
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081267000278

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 18 April 2017

Pemohon

dr. Miss Berlyanti

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama lengkap : dr. Fredia Heppy
Alamat : Jl. Cikarau No. 10 Parupuk Tabing Koto Tangah Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Pariaman/ 14 Januari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR :Dalam Pengurusan
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI, PAPDI
No. Hp : 08126637591

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

7. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
10. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 3 lembar.
11. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk
pemerintah/swasta).
12. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 02 Mei 2017

Pemohon

dr. Fredia Heppy, SpPD

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Adisty Taufik

Alamat : Jl. Semangka Blok M No. 15 Kompl. Wisma Indah 2 Lapai Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang/ 30 April 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus :2009
Nomor STR :Dalam Pengurusan
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081363212985

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 10 Mei 2017

Pemohon
 dr.Adisty Taufik

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Rika Desviorita

Alamat : Jl. Raudah No.3 Kampung Lapai Nanggalo Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus :2012
Nomor STR :1321100113129678
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 085274392493

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 10 Mei 2017

Pemohon

dr. Rika Desviorita

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Putri Embun Pagi

Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus :2014
Nomor STR :1321100116157962
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 082387564687

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
 5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 10 Mei 2017

Pemohon

dr. Putri Embun Pagi

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Mensyuknil Hasra, SpOT

Alamat : Jl. Parak Karakah No. 1 Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang/ 23 Juni 1977

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus :
Nomor STR :Dalam Pengurusan
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081261990969

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
 2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 10 Mei 2017

Pemohon

dr. Mensyuknil Hasra, SpOT

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Hari Purnomo, SpAn

Alamat : Jl. Enggang Raya No.1 Parupuk Tabing Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto/ 23 September 1937

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus :
Nomor STR :Dalam Pengurusan
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081266592939

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 10 Mei 2017

Pemohon

dr. Hari Purnomo, SpAn

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Morgan Sambara

Alamat : GG Manggis XX No. 30
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Mei 1979

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus :2007

Nomor STR : 3111100213093116
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 082173030171
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 10 Mei 2017

Pemohon

dr. Morgan Sambara

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Siti Ramadhani

Alamat : Jl. Muhajirin GG Guru 315 Sidomulyo Barat Tampan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 13 April 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2013

 Nomor STR : 3121100114144882
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08996991270

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 10 Mei 2017

Pemohon

dr. Siti Ramadhani

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama lengkap : dr. Dewi Nensi Putri, MARS
Alamat : Jl. Karang Ganting RT 003 RW 007 Ampang Kuranji
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 16 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 082390754231

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di :

1. Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh Padang

2. Praktek Pribadi dr. Dewi Nensi Putri, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 2 Juni 2017
Pemohon

dr. Dewi Nensi Putri, MARS

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. Dewi Nensi Putri, MARS
Alamat : Jl. Karang Ganting RT 003 RW 007 Ampang Kuranji
Tempat, tanggal lahir : Padang, 16 Juni 1982
 Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : Sedang dalam Pengurusan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktek perorangan
yang beralamat di jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh Padang

Demikianlah untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih

Padang, 2 Juni 2017

dr. Dewi Nensi Putri, MARS

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Juni Mitra, SpB-KBD

Alamat : Jl. Marapalam Raya No. 1 Kubu Marapalam Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 10 Juni 1969

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus :2013

Nomor STR :1311101317057458
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI, IKABDI
No. Hp : 081363418877

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 5 Juni 2017

Pemohon

dr. Juni Mitra,

SpB-KBD
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Budi Pratama Arnofyan, SpB (K)BA

Alamat : Kompl. Cendana Andalas Blok I No. 05 Andalas Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 25 November 1979

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus :2015

Nomor STR :1311101213075532
Nomor Rekomendasi : 092/IDI SJJ/VI/2017
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081365395701

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

7. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
10. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
11. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
12. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
 Padang, 20 Juni 2017
Pemohon

dr. Budi Pratama Arnofyan, SpB(K)BA

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Rahmi Ulfah, SpS

Alamat : Jl. Pramuka No. 22 Lolong Belanti Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 24 September 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2017

Nomor STR :3121605317099242

Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081363466906

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
 5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 20 Juni 2017

Pemohon

dr. Rahmi Ulfah,

SpS

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Fita Asfianti, SpA

Alamat : Jl. Parak Kaluek No. 21 Pisang Pauh Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan/ 03 September 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2012

Nomor STR :1621201317000649

Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp :0

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

 1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 04 Juli 2017

Pemohon

dr. Fita Asfianti,

SpA

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :dr. Dewi Susanti Febri, M. Biomed, SpGK

Alamat : Jl. Adinegoro Komp. Taman Citra Berlindo A1 Batang Kabung
Ganting
Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Jambi/ 20 Februari 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2017

Nomor STR :3121701317083825

Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
 No. Hp : 081363043909

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 14 Agustus 2017
Pemohon

dr. Dewi Susanti Febri, M. Biomed, SpGK

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Hj. Khairunnisa, SpA. M. Biomed

Alamat : Jl. Kijang I No. 1 Air Tawar Timur Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 22 Mei 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

 Tahun Lulus :2017

Nomor STR :1321201317033300

Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI, IDAI
No. Hp : 08129141477

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 14 Agustus 2017

Pemohon

dr. Hj. Kairunnisa, SpA. M. Biomed

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama lengkap : dr. Faresa Hilda, SpM
Alamat : Jl. Sisingamangaraja V No. 9 Simpang Haru, Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Pangkal Pinang/ 10 Februari 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2016

Nomor STR :3121603316114357

Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08129572427

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 14 Agustus 2017

Pemohon

dr. Faresa Hilda, SpM

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Diana Melisa

Alamat : Jl. Simpang Tiga No.13 Air Tawar Timur Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang/ 16 Juli 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2011

Nomor STR :Dalam Proses Pengurusan

Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08126634818
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 14 Agustus 2017

Pemohon
 dr. Diana Melisa

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Fachzi Fitri, SpTHT

Alamat : Jl. Garuda No. 2 Andalas Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 10 Mei 1956

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus :1996

Nomor STR :1211606317009302

Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 0811669170
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
 Padang, 14 Agustus 2017
Pemohon

dr. Fachzi Fitri, SpTHT

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Ardefiyenti

Alamat : Komp. Taratak Permai Blok B6 No. 5
Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 19 September 1971

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2012

Nomor STR :1321605317070401

Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081267495342
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
 6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 14 Agustus 2017

Pemohon

dr. Ardefiyenti, SpS

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Irma Rahmawati

Alamat : Perumahan Polamas Andalas Blok B No. 2 Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang/ 13 Desember 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2011

Nomor STR :Sedang Dalam Pengurusan

Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 081270255187
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
 4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 01Oktober 2017

Pemohon

dr. Irma Rahmawati

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Sylvia Rachman, SpRad

Alamat : Jl. Tenggiri No. 5 RT 001/ RW 006 Kelurahan Jati Kecamatan
Pulogadung
Jakarta Timur
Tempat, Tanggal Lahir : Padang/ 03 Juni 1961

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :1998

Nomor STR : 3121503317089685

Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 0811666065
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 3(tiga) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM
7 Pisang, Pauh Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 01 Oktober 2017

Pemohon

dr. Sylvia Rachman, SpRad

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Resya I Noer

Alamat : Jl. Pinang Sori III No. 31 Air Tawar Timur Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Padang/ 06 November 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2015

Nomor STR : 1321100116166995

Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 085274655551
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 01 Oktober 2017

Pemohon

dr. Resya I Noer

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : drg. Rani Fillars Oktora

Alamat : Jl. Kenari II No. 2 Lolong Belanti Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 21 Oktober 1982

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2010

Nomor STR : 3122100217122441

 Organisasi Profesi : PDGI
No. Hp : 08116682182
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 1. 1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

2. 2 (dua) (pribadi) dengan alamat di : Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 07 Oktober 2017

Pemohon

drg. Rani Fillars Oktora

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :dr. Laila Isra, SpPA

Alamat : Komp. Bukit Atas D 11 Indarung Lubuk Kilangan
 Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 06 Oktober 1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2012

Nomor STR : Dalam Pengurusan

Organisasi Profesi : IDI
No. Hp :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

13. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
14. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
15. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
16. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
17. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
18. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 17 November 2017

Pemohon

dr. Laila Isra, SpPA

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :dr. Herlina Armariani

Alamat : Komp. Palm Griya Indah No. E/ 16 Korong Gadang Kuranji Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Gombong, 04 April 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2015

Nomor STR : 3121100116162296

Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 082284298796
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke:1(satu) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk
pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 17 November 2017

Pemohon

dr. Herlina Armariani

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :dr. M. Fadil, SpJP (K)

Alamat : Jl. Olo Ladang Dalam No. 20 C Purus Padang
Tempat, Tanggal Lahir : Langsa/ 31 Mei 1980

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus :2012

Nomor STR : Dalam Pengurusan

Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 08116631580
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke: 2(dua) dengan alamat di : Semen Padang Hospital, Jl. By Pass
KM 7 Pisang, Pauh Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
6. Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.

Padang, 17 November 2017

Pemohon
 dr. M. Fadil, SpJP (K)

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Padang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Dewi Nensi Putri, MARS

Alamat : Jl. Karang Ganting RT 003 RW 007 Ampang Kuranji
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 16 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. Hp : 082390754231

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek dengan alamat di Semen Padang Hospital, Jl. By Pass KM 7 Pisang, Pauh
Padang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
49. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
50. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
51.Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
52.Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
53.Surat izin dari pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah/swasta).
54.Foto copy KTP yang masih berlaku.
Demikianlah atas perhatian Ibu kami Ucapkan terima kasih.
Padang, 24 November 2017
Pemohon
dr. Dewi Nensi Putri, MARS