LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

PEMIMPIN BLUD
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
1 Meningkatnya akuntabilitas
kinerja RSUD Puri Husada Nilai AKIP PD Predikat BB
Tembilahan
2 Meningkatnya Akses Akreditasi Rumah Sakit
Akreditasi Paripurna
Kesehatan Masyrakat
3 Meningkatnya Kualitas Indeks Kepuasan
Layanan Kesehatan di RSUD Masyarakat terhadap
Indeks 80
Puri Husada Pelayanan Kesehatan Di
RSUD

Program Anggaran
1. Program Penunjang urusan
pemerintah Daerah Kabupaten Rp. 99.786.775.743,00
/Kota
2. Program Pemenuhan Upaya
Kesehatan Perorangan dan Upaya Rp. 1.919.725.800,00
Kesehatan Masyrakat
Jumlah Rp. 101.706.501.543,00

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Bupati Indragiri Hilir Pemimpin BLUD RSUD Puri
HusadaTembilahan

H.MUHAMMAD WARDAN dr. SAUT PAKPAHAN

LAMPIRAN PERANJIAN KINERJA

KEPALA BAGIAN TATA USAHA
TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021

No Sasaran Program Indikator Kinerja Satuan Target

1 2
1 Meningkatnya Penunjang Urusan
pemerintahan Daerah
kabupaten/Kota
2 Meningkatnya Pemenuhan Upaya
kesehatan Perorangan Dan
Upaya kesehatan Masyarakat
3 4 5
Persentase Meningkatnya Penunjang
Urusan pemerintahan Daerah Persen 19
kabupaten/Kota
Persentase meningkatnya Pemenuhan
Upaya kesehatan Perorangan Dan Upaya Persen 18
kesehatan Masyarakat

Program Anggaran
1. Program Penunjang Urusan pemerintahan Daerah 99.786.775.743,00
kabupaten/Kota
2. Program Pemenuhan Upaya kesehatan Perorangan 1.919.725.800,00
Dan Upaya kesehatan Masyarakat
Jumlah Rp. 101.706.501.543,00

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Pemimpin BLUD RSUD Puri Kepala Bagian Tata Usaha
Husada Tembilahan

ASNAWI, SE
dr. SAUT PAKPAHAN
Pembina/IVa
NIP. 19670614 199203 1 003

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA SUBBAG PERENCANAAN DAN PENGENDALIAN
TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
1 Terwujudnya Pelayanan Cakupan Pelayanan dan Persen 100
dan Penunjang Penunjang Pelayanan
Pelayanan BLUD BLUD

Program/Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran

1. Program Penunjang Urusan pemerintahan Daerah
kabupaten/Kota
a. Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
- Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Rp. 226.000.000.00
Pelayanan BLUD
Jumlah Rp. 226.000.000.00

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Bagian Tata Usaha Kasubbag Perencanaan dan
Pengendalian

ASNAWI, SE DESSY SRIKANDI, S.E

Pembina/IVa Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP. 19670614 199203 1 003 NIP. 19761226 199703 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Memproses dan Menginput Bahan
Penyusunan dan Pembahasan Laporan Kinerja
1 Instansi Pemerintah (LKjIP)
12 Laporan

Memproses dan menginput Bahan Penyusunan

2 Perjanjian Kinerja 11 Kegiatan
Menghimpun bahan perumusan
kebijakan pemerintah daerah, bahan
3 24 Dokumen
juknis, bahan juklak urusan
perencanaan dan pengendalian
Memproses serta menginput bahan
4 rapat-rapat koordinasi lingkup 17 Dokumen
perencanaan dan pengendalian
Memproses dan Menginput Bahan penyusunan
dan pembahasan Profil RSUD
5 12 Berkas

Memproses dan menginput bahan-bahan

penyusunan Laporan Evaluasi Kinerja
6 12 Laporan

Memproses dan menginput Dokumen

Kabupaten Layak Anak (KLA)
7 16 Berkas

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Perencanaan dan Pengadministrasi Perencanaan dan
Pengendalian Program

DESSY SRIKANDI, S.E ZOYA OKTALIA,SKM

Penata Muda Tk.I/IIIb Penata /IIIc
NIP. 19761226 199703 2 002 NIP. 19851031 200903 2 005

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
 No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Menganalisis serta menginput rencana
1 11 Kegiatan
program kerja dan kegiatan (RKA)

Menganalisis serta menginput bahan

2 penyusunan dan pembahasan revisi 11 Kegiatan
DPA

Memproses serta menyusun Rencana

3 11 Kegiatan
Kerja Tahunan (RKT/RENJA)

Menganalisis dan Menginput

4 12 Kegiatan
Penyusunan APBN
Melaksanakan dan mengkoordinasikan
5 penyusunan dan pembahasan laporan 3 Dokumen
LKPJ, LPPD, IKK
Menganalis dan Menginput
6 Penyusunan Dokumen 20 Laporan
Pengarusutamaan Gender (PUG)
Menganalisis dan menginput bahan
7 penyusunan dan pembahasan rencana 36 Kegiatan
bisnis dan anggaran (RBA)
Menganalisis dan Menginput laporan fisik dan
8 keuangan RSUD
24 Laporan

Menganalisis dan Menginput

9 14 Berkas
Penyusunan Dokumen Inovasi daerah
Menganalisis dan Mengkoordinasi
10 11 Kegiatan
penyusunan Evaluasi Hasil Renja

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Perencanaan dan Analis Rencana Program dan
Pengendalian Kegiatan

DESSY SRIKANDI, S.E AWALUDIN,Amd.Kep

Penata Muda Tk.I/IIIb Pengatur Tk I/IId
NIP. 19761226 199703 2 002 NIP. 19840101 200701 1 008

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA SUBBAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Sasaran Sub Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target

1 2 3 4 5
1 Tersedianya Gaji dan Jumlah Pembayaran Gaji Persen 100
Tunjangan ASN dan Tunjangan ASN

2 Terselenggaranya Jumlah Koordinasi dan Kali 30

Koordinasi dan Konsultasi Keluar daerah
Konsultasi Keluar yang dilaksanakan
daerah yang
dilaksanakan
3 Tersedianya Jasa Jumlah Rekening yang Rekening 120
Komunikasi,Sumber dibayarkan
Daya Air dan Listrik
4 Tersedianya Jasa Jumlah tenaga Orang 156
Pelayanan Umum administrasi/Teknis yang
Kantor dibayarkan
5 Terwujudnya Pelayanan Cakupan Pelayanan dan Persen 100
dan Penunjang Penunjang Pelayanan BLUD
Pelayanan BLUD

Program/Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran

1. PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN
DAERAH KABUPATEN/KOTA
a. Kegiatan Kegiatan Administrasi Keuangan
PerangkatDaerah
- Sub Kegiatan Penyediaan Gaji dan Tunjangan
Rp. 25.284.501.543,00
ASN
b. Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah
- Sub Kegiatan Penyelenggaraan Rapat
Rp. 197.088.000,00
Koordinasi dan Konsultasi SKPD
c. Kegiatan Penyediaan Jasa Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah
- Sub Kegiatan Penyediaan Jasa
Rp. 1.843.000.000,00
Komunikasi,Sumber Daya Air dan Listrik
- Sub Kegiatan Penyediaan Jasa Pelayanan Rp. 4.894.800.000,00
Umum Kantor

d. Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD

- Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Rp. 39.453.221.192,95
Pelayanan BLUD
Jumlah Rp. 71.672.610.735,95
 Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Bagian Tata Usaha Kasubbag Umum dan Kepegawaian

ASNAWI, SE FEKRIYADI,AMK
Pembina/IVa Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP. 19670614 199203 1 003 NIP. 19740202 199503 1 001

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Mengkoordinir dan menfasilitasi
1 usulan kenaikan pangkat ASN 60 Berkas
Mengkoordinir dan menfasilitasi
2 usulan kenaikan jenjang ASN 10 Berkas

Mengkoordinir dan menfasilitasi

usulan pencantuman gelar dan
3 25 Berkas
peningkatan pendidikan ASN / Non
ASN
Mengkoordinir dan menfasilitasi Diklat
4 2 Berkas
Mengkoordinir dan menfasilitasi
5 usulan izin belajar, tugas belajar, ujian 15 Berkas
dinas ASN/Non ASN
Tugas lain yang diperintahkan
6 5 Berkas
Pimpinan
Membuat laporan 3 bulan, 6 bulan dan
7 3 Berkas
1 tahun
Mengkoordinir dan memfasilitasi siswa
8 magang, study anding dan presentasi 5 Berkas
hasil

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Analis Program Diklat

FEKRIYADI,AMK RAHMI MARLINDA, SE

Penata Muda Tk.I/IIIb Penata /IIIc
NIP. 19740202 199503 1 001 NIP. 19851031 200903 2 005

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Menerima dan membuat nomor surat
1 masuk pada lembar disposisi 3000 Berkas
Menerima dan memberi nomor surat
2 keluar 4000 Berkas

Tugas lain yang diperintahkan

3 3 Berkas
pimpinan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Pengadministrasi Kepegawaian

FEKRIYADI,AMK ROSDIANA
Penata Muda Tk.I/IIIb Pengatur /IIc
NIP. 19740202 199503 1 001 NIP. 19830618 200801 2 011

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Melaksanakan orientasi umum
1 pegawai baru ASN/Non ASN 30 Berkas
Mengkoordinir dan memfasilitasi Diklat
2 ASN/Non ASN 12 Berkas

Mengkoordinir dan memfasilitasi

3 Usulan cuti, dispensasi pegawai 710 Berkas
ASN/Non ASN
Mengkoordinir dan memfasilitasi
4 Sarana dan Prasarana 12 Berkas
penyelenggaraan rapat-rapat internal
5 Notulen 40 Berkas
Mengkoordinir dan memfasilitasi SKP
6 500 Berkas
dan DP3
7 Tugas lain yang diperintah pimpinan 10 Berkas
Melakukan Analisa kebutuhan
8 pendidikan dan pelatihan ASN/Non 50 Berkas
ASN
Mengkoordinir dan memfasilitasi
9 mahasiswa magang, study banding dan 15 Berkas
presntsi hasil

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Analis Program Diklat

FEKRIYADI,AMK YENI APRIANI, S.K.M

Penata Muda Tk.I/IIIb Penata Muda Tk I /IIIb
NIP. 19740202 199503 1 001 NIP. 19800415 200701 2 005

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Mengkoordinir penerbitan SK mutasi,
1 penempatan dan nota dinas ASN/Non 30 Berkas
ASN
Membuat daftar usulan kepegawian
2 (DUK) ASN dan Daftar Urut Masa Kerja 4 Berkas
(DUM) Non ASN
Mengkoordinir dan melakukan dalam
3 membuat data pegawai yang masuk 650 Berkas
maupun yang keluar ASN/Non ASN
Membuat rekapitulasi hasil penerbitan
SK, perjanjian kerjasama, pakta
4 750 Berkas
integritas pegawai Non ASN dan Pakta
Integritas ASN
5
Tugas lain yang diperintah pimpinan 10 Berkas
Membuat penerbitan surat pengantar
6 300 Berkas
PAK/Dupak
Mengkoordinir dan membuat
7 rekapitulasi absen apel, kehadiran 1200 Berkas
ASN/Non ASN
Melakukan editing data kepegawaian
8 650 Berkas
ASN/Non ASN

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Pengelola Sistem Informasi
Kepegawaian

FEKRIYADI,AMK RIZNU YULIATRI, S.K.M

Penata Muda Tk.I/IIIb Penata Muda Tk I /IIIb
NIP. 19740202 199503 1 001 NIP. 19790715 200701 2 008

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Mengkoordinir dan memfasilitasi
1 usulan satya lencana ASN 25 Dokumen
Mengkoordinir dan memfasilitasi usulan
2 pindah tugas 5 Berkas
Mengkoordinir dan memfasilitasi usulan askes,
model C/KP 4 Pegawai ASN/Non ASN
3 60 Berkas

Mengkoordinir dan memfasilitasi usulan ASN

4 Teladan 1 Dokumen
Mengkoordinir dan Memfasilitasi usulan
5 perceraian ASN/Non ASN 20 Dokumen
Mengkoordinir dan memverifikasi data
6 kompetensi AS/Non ASN 50 Berkas
Mengkoordinir dan memfasilitasi usulan
7 penelitian 50 berkas
8 Tugas lain yang diperintah pimpinan 2 Berkas

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Pranata penilaian kompetensi

FEKRIYADI,AMK ASTIYUDA,AMK
Penata Muda Tk.I/IIIb Penata Muda /IIIb
NIP. 19740202 199503 1 001 NIP. 19790123 200903 2 006

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
1 Membuat usulan karis/karsu ASN 10 Berkas
Membuat usulan karpeg/KPE, Taspen ASN
2 20 Dokumen

3 Membuat usulan pensiun ASN 2 Berkas

Mengkoordinir dan memfasilitasi usulan
4 kenaikan Gaji berkala 112 Berkas

5 Membuat usulan LP2P 300 Berkas

6 Tugas lain yang diperintah pimpinan 10 Laporan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Pengadministrasi Kepegawaian

FEKRIYADI,AMK WINDA ADINDA, SH

Penata Muda Tk.I/IIIb Penata Muda /IIIa
NIP. 19740202 199503 1 001 NIP. 19900102 201902 2 003

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Mengelola pengarsipan file kpegawaian
1 ASN/NON ASN 750 Berkas

2 Mengelola pengarsipan surat 300 Berkas

3 Tugas lain yang diperintah pimpinan 3 Berkas

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Pengadministrasi Umum

FEKRIYADI,AMK ASMAWATI
Penata Muda Tk.I/IIIb Penata Muda Tk I III/b
NIP. 19740202 199503 1 001 NIP. 19660810 198801 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Mengelola pengarsipan surat
1 750 Berkas
Mengkoordinir pendistribusian surat
2 eksternal/internal 800 Berkas

6 Tugas lain yang diperintah pimpinan 3 Berkas

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Umum dan Kepegawaian Pengadministrasi Persuratan

FEKRIYADI,AMK LINDAYANA
Penata Muda Tk.I/IIIb Penata Tk I III/d
NIP. 19740202 199503 1 001 NIP. 19680716 199101 2 001

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

 KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Program Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
Meningkatnya Penunjang Persentase Meningkatnya
1 Urusan pemerintahan Penunjang Urusan pemerintahan Persen 19
Daerah kabupaten/Kota Daerah kabupaten/Kota

Program/kegiatan Anggaran
1. Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Rp. 9.488.697.596,47
Kabupaten/Kota
Jumlah Rp. 9.488.697.596,47

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Pemimpin BLUD RSUD Puri Kepala Bidang Pelayanan
Husada Tembilahan Keperawatan

dr. SAUT PAKPAHAN ZULKARNAINI,S.Si.T.,M.Kes

Pembina/IVa
NIP. 19691010 198902 1 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA SEKSI ETIKA DAN MUTU KEPERAWATAN
TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Sub Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
1 Terselenggaranya Pendidikan dan Jumlah Jam Jam 80
Pelatihan Pegawai Berdasarkan Karyawan/karyawati yang
Tugas dan Fungsi mendapat pendidikan
pelatihan formal
2 Terwujudnya Pelayanan dan Cakupan Pelayanan Persen 100
Penunjang Pelayanan BLUD Kesehatan

Program/Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran

1. Program Penunjang Urusan pemerintahan Daerah
kabupaten/Kota
a. Administrasi Kepegawaian Perangkat Daerah
- Sub kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
Rp. 203.260.000,00
Pegawai Berdasarkan Tugas dan Fungsi
b. Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
- Sub Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Rp. 8.930.437.596,47
Jumlah Rp. 9.133.697.596,47

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Seksi Etika dan Mutu
Keperawatan Keperawatan

ZULKARNAINI,S.Si.T.,M.Kes Ns. YULIANA S, S. Kep

Pembina/IVa Penata /IIIc
NIP. 19691010 198902 1 002 NIP. 19780726 200701 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
 1 2 3
1 Merekap laporan jam kerja Non ASN 12 Laporan
Membuat surat panggilan terhadap petugas
2 yang bermasalah
21 Berkas
Menginput data laporan indikator
3 12 Laporan
klinik di Rawat jalan
4 Merekap laporan indikator klinik rawaat jalan 12 Laporan
5 Mengetik surat menyurat 9 Berkas
6 Membuat telaah staf kegiatan diklat 4 Laporan
Merekap laporan evaluasi SOP tindakan
7 Keperawatan
8 Laporan
Mengetik laporan evaluasi SOP pelayanan
8 tindakan keperawatan
4 Laporan
9 Merekap hasil rapat notulen 12 Laporan
Membuat laporan pengawasan monitoring
10 evaluasi dan pelaporan lingkup pelayanan 60 Laporan
keperawatan
11 Membuat laporan diklat 4 Laporan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Etika dan Mutu Pengelola Pelayanan Kesehatan
Keperawatan

FATMAWATI, SKM
Ns. YULIANA S, S. Kep
Penata Muda Tk I /IIIb
Penata /IIIc
NIP. 19800720 200701 12 007
NIP. 19780726 200701 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
1 Membuat SPT dan SPPD diklat 100 Dokumen
Membuat / Merekapitulasi laporan kegiatan
2 diklat di RSUD
12 Dokumen
 3 Membuat Jadwal supervisi 12 Dokumen
4 Membuat kwitansi belanja kegiatan 300 Laporan
Membuat / merekapitulasi laporan realisasi
5 fisik APBD/BLUD
24 Laporan
Menerima membuat dan mengarsipkan surat
6 menyurat
360 Dokumen
Membuat/merekapitulasi laporan hasil
pengawasan, monitoring, evaluasi dan
7 pelaporan dilingkungan pelayanan
12 Dokumen
keperawatan
8 Mengisi aplikasi e-monev dan APBD 24 Laporan
Melaksanakan tugas lainnya yang diberikan
9 oleh atasan sesuai tugas dan fungsinya
200 Laporan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Etika dan Mutu Pengelola Pelayanan Kesehatan
Keperawatan

JUSMAYANTI,Amd.Keb
Ns. YULIANA S, S. Kep
Penata Muda /IIIa
Penata /IIIc
NIP. 19870703 201001 2 015
NIP. 19780726 200701 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA SEKSI ETIKA DAN MUTU KEPERAWATAN
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Membuat rencana program, anggaran
1 4 Dokumen
kegiatan Diklat BLUD dan APBD
Membuat laporan pembinaan dan merekapitulasi
2 laporan petugas yang bermasalah
12 Laporan
3 Mengetik laporan evaluasi dan 12 Laporan
 merekapitulasi hasil evaluasi SOP pelayanan
tindakan keperawatan
Membuat laporan pengawasan dan merekapitulasi
4 laporan hasil pengawasan, monitoring, evaluasi dan 24 laporan
pelaporan lingkup pelayanan keperawatan
Laporan Perawat Bidan yang mengikuti Diklat Bidang
5 pelayanan Perawatan
12 Laporan
Melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh
6 atasan sesuai bidang tugas dan fungsinya
370 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Etika dan Mutu Pengelola Pelayanan Kesehatan
Keperawatan

JUNAIDA
Ns. YULIANA S, S. Kep
Penata Muda Tk I /IIIb
Penata /IIIc
NIP. 19810523 200701 2 002
NIP. 19780726 200701 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Sub Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
1 Terwujudnya Pelayanan dan Cakupan Pelayanan Persen 100
Penunjang Pelayanan BLUD Kesehatan

Program/Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran

1. Program Penunjang Urusan pemerintahan Daerah
kabupaten/Kota
a. Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
 - PeningkatanPelayanan BLUD Rp. 355.000.000,00
Jumlah Rp. 355.000.000,00

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Seksi Pelayanan
Keperawatan Keperawatan

ZULKARNAINI,S.Si.T.,M.Kes Ns. MARINA S. Kep

Pembina/IVa Penata /IIIc
NIP. 19691010 198902 1 002 NIP. 19790313 200701 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Mengkonsep Regulasi Lingkup Seksi
1 10 Dokumen
Pelayanan Keperawatan
Merekapitulasi dan menginput data
2 240 Laporan
tenaga keperawatan
Merekapitulasi dan menginput kebutuhan
3 240 Dokumen
logistik keperawatan
Menerima,memverifikasi dan mengembalikan
4 1548 Dokumen
kredit poin / BCP Perawat dan Bidan
 Membuat Laporan Evaluasi Supervisor dan
5 186 Dokumen
menyusun Jadwal Supervisor
Mengkonsep telaah staf dan Surat perintah
6 30 Dokumen
Tugas Bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat laporan hasil supervisi pelayanan
7 12 Dokumen
keperawatan
Menerima dan mengarsipkan surat masuk dan
8 40 Dokumen
keluar
9 Mengetik surat menyurat 50 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan Pengelola Keperawatan

Ns.FITA RUBIANTI,S.Kep
Ns.MARINA, S.Kep
Penata /IIIc
Penata /IIIc
NIP. 19860911 200903 2 013
NIP. 19790313 200701 2 005

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Membuat regulasi lingkup seksi
1 12 Laporan
pelayanan keperawatan
Menginput dan merekapitulasi data
2 156 Dokumen
tenaga keperawatan
Menginput dan merekapitulasi
3 156 Dokumen
kebutuhan logistik keperawatan
Menerima, memverifikasi dan
4 mengembalikan BCP / Kredit Poin 1548 Dokumen
Perawat/Bidan
Menerima dan mengarsipkan surat
5 50 Dokumen
masuk dan keluar
Membuat telaah staf dan SPT bidang
6 25 Dokumen
Pelayanan Keperawatan
7 Membuat Laporan evaluasi dan jadwal 186 Laporan
 supervisor
8 Mengetik surat menyurat 30 Dokumen
Membuat hasil laporan supervisi
9 12 Laporan
pelayanan keperawatan
Melaksanakan tugas lainnya yang diberikan
10 oleh atasan sesuai bidang tugas dan fungsinya
40 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan Pengelola Keperawatan

Ns.MARINA, S.Kep NYIMAS LAILI NAULAH UMMI, AMK

Penata /IIIc Penata Muda /IIIa
NIP. 19790313 200701 2 005 NIP. 19831017 201102 2 001

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA BIDANG PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Sasaran Program IndikatorKinerja Satuan Target

1 2 3 4 5
Meningkatnya Penunjang Urusan Persentase Meningkatnya
1 pemerintahan Daerah Penunjang Urusan pemerintahan Persen 19
kabupaten/Kota Daerah kabupaten/Kota

Program/kegiatan Anggaran
1. Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Rp. 4.854.043.690,00
Kabupaten/Kota
Jumlah Rp. 4.854.043.690,00
 Tembilahan, Maret 2021

PihakKedua, PihakPertama,
Pemimpin BLUD RSUD Puri Kepala Bidang Pelayanan
HusadaTembilahan Penunjang Non Medik

dr. SAUT PAKPAHAN dr.H.UDIN SYAFRIUDIN,M.Kes

Penata Tk I/IIId
NIP. 19760415 200903 1 004

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA SEKSI INSTALASI DAN PEMELIHARAAN
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Sub Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
1 Tersedianya Komponen Instalasi Jumlah komponen Kelistrikan Jenis 19
Listrik/Penerangan Bangunan yang disediakan
Kantor
2 Terwujudnya Pelayanan dan Cakupan Pelayanan Kesehatan Persen 100
Penunjang Pelayanan BLUD

Program/Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran

1. Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
a. Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah
- Sub Kegiatan Penyediaan Komponen Instalasi
Rp. 114.126.200,00
Listrik/Penerangan Bangunan Kantor
b. Peningkatan Pelayanan BLUD
- Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Rp. 1.836.165.250,00
Pelayanan BLUD
 Jumlah Rp. 1.950.291.450,00

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Pemimpin BLUD RSUD Puri Kepala Seksi Instalasi dan
Husada Tembilahan Pemeliharaan

dr.H.UDIN SYAFRIUDIN,M.Kes HARMINSYAH SINAGA, SH

Penata Tk I/IIId PenataTk.I/IIId
NIP. 19760415 200903 1 004 NIP. 19640107 198512 1 001

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Membatu atasan merencanakan
1 3 Berkas
program kegiatan pertahun
Membantu atasan mengonsep surat bidang
2 penyehatan lingkungan
24 Berkas
Memonitoring dan menginventarisir
3 permasalahan yang berhubungan dengan 24 Berkas
penyehatan lingkungan
Membuat notulen rapat dengan instansi terkait
4 bidang lingkungan
12 Berkas
Membuat laporan lingkungan ke instansi
5 terkait pertriwulan
8 Laporan
Melaksanakan konsultasi dan koordinasi
6 dengan instansi terkait masalah kesehatan 8 Kegiatan
lingkungan
Membantu atasan monitoring dan evaluasi
7 limbah cair dan padat, medis dan non medis
246 Kegiatan
8 Membantu atasan pengawasan cleaning service 246 Kegiatan
 Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Instalasi dan Pengelola Penyehatan Lingkungan
Pemeliharaan

HARMINSYAH SINAGA, SH FITRIANI, AMKL

Penata Tk.I/IIId Penata Muda Tk I /IIIb
NIP. 19640107 198512 1 001 NIP. 19821215 200701 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Membatu atasan merencanakan
1 3 Kegiatan
program kegiatan pertahun
Membantu atasan mengonsep surat bidang
2 penyehatan lingkungan
24 Dokumen
Memonitoring dan menginventarisir
3 permasalahan yang berhubungan dengan 12 Kegiatan
penyehatan lingkungan
Membuat notulen rapat dengan instansi terkait
4 bidang lingkungan
12 Kegiatan
Membuat laporan lingkungan ke instansi
5 terkait pertriwulan
8 Kegiatan
Melaksanakan konsultasi dan koordinasi
6 dengan instansi terkait masalah kesehatan 8 Kegiatan
lingkungan
Membantu atasan monitoring dan evaluasi
7 limbah cair dan padat, medis dan non medis
246 Kegiatan
8 Membantu atasan pengawasan cleaning service 246 Kegiatan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

 Kepala Seksi Instalasi dan Pengelola Penyehatan Lingkungan
Pemeliharaan

HARMINSYAH SINAGA, SH FAKHRIL NURSAM,S.Kep

Penata Tk.I/IIId Penata Muda Tk I /IIIb
NIP. 19640107 198512 1 001 NIP. 19760407 200604 1 010

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Perencanaan Program CSSD dan
1 2 Berkas
Loundry
Menginventarisasi permasalahan-
2 permasalahan yang berhubungan dengan 265 Berkas
pelaksanaan kegiatan di CSSD dan Loundry
Melakukan konsultasi lintas bidang terhadap
3 permasalahan yang terjadi di CSSD dan 265 Kegiatan
Loundry
Melakukan monitoring kegiatan CSSD dan
4 Loundry
265 Kegiatan
Melakukan evaluasi kegiatan CSSD dan
5 Loundry
44 Berkas
6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas 245 Berkas
7 Membuat jadwal dinas CSSD dan Loundry 13 Kegiatan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Instalasi dan Pengelola Penyehatan Lingkungan
Pemeliharaan

HARMINSYAH SINAGA, SH YUSITA RIANTI,S.K.M

 Penata Tk.I/IIId Penata Muda /IIIa
NIP. 19640107 198512 1 001 NIP. 19850608 200901 2 001

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA SEKSI REKAM MEDIK DAN PELAPORAN
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Sub Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
Terwujudnya Pelayanan dan Cakupan Pelayanan
1 Penunjang Pelayanan BLUD Kesehatan
Persen 100

Program/Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran

1. Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
a. Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
- Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Rp. 2.903.752.240,00
Pelayanan BLUD
Jumlah Rp. 2.903.752.240,00

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Seksi Rekam Medik dan
Penunjang Non Medik Pelaporan

dr.H.UDIN SYAFRIUDIN,M.Kes AAN MULYANA, SKM

Penata Tk I/IIId Penata TK I/IIId
NIP. 19760415 200903 1 004 NIP. 19680501 199203 1 009
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN PENUNJANG MEDIS
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Sasaran Program IndikatorKinerja Satuan Target

1 2
Meningkatnya Penunjang Urusan
1 pemerintahan Daerah
kabupaten/Kota
Meningkatnya Pemenuhan Upaya
kesehatan Perorangan Dan
2 Upaya kesehatan Masyarakat
3 4 5
Persentase Meningkatnya
Penunjang Urusan pemerintahan Persen 19
Daerah kabupaten/Kota
Persentase meningkatnya
Pemenuhan Upaya kesehatan
Perorangan Dan Upaya
Persen 18
kesehatan Masyarakat

Program/kegiatan Anggaran
1. Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Rp. 13.544.923.720,58
Kabupaten/Kota
2. Program Pemenuhan Upaya kesehatan Perorangan
Rp. 1.919.725.800,00
Dan Upaya kesehatan Masyarakat
Jumlah Rp. 15.464.649.520,58

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Pemimpin BLUD RSUD Puri Kepala Bidang Pelayanan Medis
HusadaTembilahan dan Penunjang Medis
 dr. SAUT PAKPAHAN Hj. IRDAWATI, SKM.,MM
Penata TK.I/IIId
NIP. 19800913 200501 2 014

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS DAN PENCEGAHAN
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Sub Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
Tersedianya Logistik Jumlah makanan dan
1 Jenis 5
Makan dan Minum Pasien minuman yang disediakan
Terlaksananya Sosialisasi Jumlah Peserta Sosialisasi
2 Orang 80
HIV AIDS HIV AIDS
Terwujudnya Pelayanan dan
3 Penunjang Pelayanan BLUD
Cakupan Pelayanan Kesehatan Persen 100

Program/Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran

1. Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
a. Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah
- Sub Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik
Rp. 950.000.000,00
Kantor
b. Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
- Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Rp. 517.321.640,00
Pelayanan BLUD
2. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untukUKM dan UKP Rujukan Tingkat
DaerahKabupaten/Kota
- Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orangdengan Risiko Terinfeksi Rp. 14.080.000,00
HIV
Jumlah Rp. 1.481.401.640,00

Tembilahan, Maret 2021

 Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Kepala Bidang Pelayanan Medis Kepala Seksi Pelayanan Medis
dan Penunjang Medis dan Pencegahan

Hj. IRDAWATI, SKM.,MM ERVIS PRATIKA,SKM

Penata TK.I/IIId Penata/IIIc
NIP. 19800913 200501 2 014 NIP. 19770602 199703 1 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Menerima, membuat dan merekap
1 laporan pelayanan kesehatan pasien 15 Dokumen
rawat inap BPJS dan Umum
Menerima, membuat dan merekap laporan
2 pelayanan kesehatan rawat jalan BPJS dan 15 Dokumen
Umum
Menerima, menghimpun dan menyajikan
3 laporan pelayanan kesehatan 20 penyakit 15 Dokumen
terbesar
Membuat surat kedinasan lain yang
4 diperintahkan atasan
30 Kegiatan
Membantu pengembangan /pembinaan mutu
5 yanmed dalam bidang promosi kesehatan
190 Kegiatan
Membuat laporan tahunan pelayanan
6 kesehatan pasien
5 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Pengelola Pelayanan Kesehatan
Pencegahan

ERVIS PRATIKA,SKM M. ICHSAN

Penata/IIIc Pengatur Muda /IIa
NIP. 19770602 199703 1 002 NIP. 19800306 201212 1 005
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Membantu atasan merencanakan
1 program kegiatan peraturan 15 Kegiatan
pelayanan medis dan pencegahan
Membantu atasan mengetik jadwal dinas dr.
kegiatan bidang pelayanan medis dan
2 pencegahan dan mengarsipkan hasil rapat- 15 Berkas
rapat koordinasi teknis ruang lingkup urusan
pelayanan medis dan pencegahan
Membantu atasan monitoring dan evaluasi
3 penyelenggara urusan pada bidang seksi 15 Berkas
pelayanan medis dan pencegahan
Membantu atasan menyiapkan program
4 upaya peningkatan mutu pelayanan medis 15 Kegiatan
dan pencegahan
Membantu atasan dalam pelaksanaan
5 administrasi pelayanan medis dan 15 Kegiatan
pencegahan
Membantu atasan menginventarisir
6 permasalahan yang berhubungan dengan 15 Kegiatan
pelayanan medis dan pencegahan
Melaksanakan dan mengkoorinasikan dengan
7 instansi terkait tentang urusan yanmed 200 Berkas
meliputi : c. bahan kesehatan
Melaksanakan tugas lainnya yang di
8 berikan oleh atasan
20 Berkas

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Analis Kesehatan
Pencegahan

ERVIS PRATIKA, SKM MEGAWATI, SKM

Penata/IIIc Penata Tk I /IIId
NIP. 19770602 199703 1 002 NIP. 19710911 199303 2 004
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Membantu urusan pelaksanaan
administrasi pelayanan medis dalam
1 50 Berkas
data-data dokter, tenaga dokter, surat
izin dokter
Menghimpun berkas usulan angka kredit
2 (DUPAK) ruang lingkup bidang pelayanan 25 Berkas
medis dan penunjang
Menghimpun berkas SKP untuk penilaian
3 perilaku pegawai ruang lingkup bidang 100 Berkas
pelayanan medis dan penunjang medis
Membantu dalam pengusulan berkas
4 kebutuhan diklat dokter
12 Berkas
Membantu mengontrol pengumpulan dan
5 pelaporan data dokter dalam pendidikan 12 Berkas
pelatihan
Melaksanakan tugas lainnya yyang diberikan
6 oleh atasan
25 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Analis Kesehatan
Pencegahan

ERVIS PRATIKA,SKM NURMAYNI,SKM

Penata/IIIc Penata Muda TK.I /IIIb
NIP. 19770602 199703 1 002 NIP. 19810514 200701 2 002
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
KEPALA SEKSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
No Sasaran Sub Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target
1 2 3 4 5
Terwujudnya Pelayanan dan
1 Penunjang Pelayanan BLUD
Cakupan Pelayanan Kesehatan Persen 100
Tersedianya Alat
Kesehatan/Alat Penunjang Jumlah alat-alat Kesehatan
2 Medik Fasilitas Pelayanan Rumah Sakit
Unit 40
Kesehatan
Tersedianya Obat,Vaksin di Jumlah Golongan Obat-obatan
3 Rumah Sakit Rumah Sakit
Golongan 45

Program/Kegiatan/Sub Kegiatan Anggaran

1. Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
a. Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
- Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Rp. 12.077.602.080,58
Pelayanan BLUD
2. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan
Daerah Kabupaten/Kota
- Sub Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat
Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Rp. 898.925.800,00
Kesehatan
- Sub Kegiatan Pengadaan Obat,Vaksin Rp. 1.006.720.000,00
Jumlah Rp. 13.983.247.880,58

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Bidang Pelayanan Medis Kepala Seksi Pelayanan Medis
dan Penunjang Medis

Hj. IRDAWATI, SKM.,MM dr.H.DWI GUNAWAN PONIDI, M.Kes

Penata TK.I/IIId Pembina (IV/a)
NIP. 19800913 200501 2 014 NIP. 19730704 200501 1 006
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
KASUBBAG KEUANGAN DAN PERLENGKAPAN
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Sasaran Kegiatan Indikator Kinerja Satuan Target

1 2 3 4 5
1 - - - -

Program/Kegiatan Anggaran Keterang

Jumlah Rp.-

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Bagian Tata Usaha Kasubbag Keuangan dan
Perlengkapan /PPK-SKPD

ASNAWI, SE ELLYAR, SE
Pembina/IVa Penata Tk I/IIId
NIP. 19670614 199203 1 003 NIP. 19710106 199203 2 002
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Membuat/menginput belanja non
1 tunai 90 Dokumen
Membuat daftar pembayaran honorarium
2 pegawai honor/tidak tetap (APBD/BLUD) 90 Dokumen

3 Membuat kwitansi belanja kegiatan 100 Dokumen

Mengantar berkas pengajuan SPP dan SPM
4 (UP/GU/TU dan LS) 50 Dokumen
Mengambil berkas SP2D dan mengarsifkan
5 50 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Bendahara
Perlengkapan

ELLYAR, S.E HATTA TAQWAHIDIN, APTTD

Penata Tk I/III.d Pengatur /II.c
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19890103 201001 1 001
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Menguji kebenaran dan kelengkapan
dokumen kontrak (LS-BJ)/Belanja
1 Modal baik penunjukan langsung 175 Dokumen
maupun lelang sebelum proses
pencairan (APBD)
Menguji kebenaran dan kelengkapan dokumen
2 Belanja Tidak Langsung (BTL) sebelum proses 90 Dokumen
pencairan (APBD)
Menguji kebenaran dan kelengkapan semua
3 transaksi belanja (APBD/BLUD) sebelum 5000 Dokumen
proses pembayaran
Verifikasi Pengajuan SPP/SPM
4 (UP/GU/LS/TU) Anggaran APBD 265 Dokumen
Verifikasi Pengajuan SPP/SPM (UP/GU)
5 Anggaran APBD 12 Dokumen
Verifikasi kelengkapan Surat
6 pertanggungjawaban (SPJ) dana APBD 12 Dokumen
sebelum disahkan oleh PPK-SKPD

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Verifikator Keuangan
Perlengkapan

ELLYAR, S.E ERMAWITA, S.E

Penata Tk I/III.d Penata Muda Tk I /III.b
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19801028 200801 2 017
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Membuat Daftar Pembayaran
1 Honorarium Pegawai Honor/Tidak 24 Dokumen
Tetap (APBD/BLUD)
Membuat Kwitansi Pembayaran Honorarium
2 Pegawai Honor/Tidak Tetap (APBD/BLUD)
24 Dokumen
Membuat Daftar Gaji Pembayaran Tambahan
3 Penghasilan Pegawai dan BTL (Gaji)
60 Dokumen
Membuat / Menginput Pajak Progresif
4 Tambahan Penghasilan 60 Dokumen
Membuat / Menginput Belanja Non Tunai
5 75 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Pengadministrasi Keuangan
Perlengkapan

ELLYAR, S.E MISRIAH ZAIN, Amd.Kep

Penata Tk I/III.d Penata Tk I /III.d
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19670522 198803 2 003
 LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Membuat buku besar pendapatan
1 144 Dokumen
BLUD
2 Membuat buku besar piutang
180 Dokumen
3 Membuat buku besar persediaan
480 Dokumen
Merekap pendapatan BLUD tiap bulan dari
4 12 Dokumen
SPJ penerimaan BLUD
Merekap SPJ Fungsional tiap bulan dari
5 12 Dokumen
bendahara pengeluaran APBD dan BLUD
Merekap SP2D dan SPPB
6 200 Dokumen
Menginput pendapatan dan realisasi belanja
7 12 Dokumen
BLUD ke sistem SIPKD
Melakukan Rekonsiliasi Laporan Keuangan
8 1 Dokumen
dengan BKAD Kab. Inhil
Melakukan Rekonsiliasi Hutang dan
9 150 Dokumen
Piutang ke Pihak Ketiga/ Rekanan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Pengolah Data Laporan Keuangan
Perlengkapan

HERNITA, S.E
ELLYAR, S.E
Penata Tk I /IIId
Penata Tk I/IIId
NIP. 19720620 199303 2 004
NIP. 19710106 199203 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

 TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Menguji kebenaran dan kelengkapan
dokumen kontrak (LS-BJ)/Belanja
1 Modal baik penunjukan langsung 450 Dokumen
maupun lelang sebelum proses
pencairan (BLUD)
Menguji kebenaran dan kelengkapan Pengajuan
2 Barang Jasa dan Pemeliharaan Sebelum Proses 220 Dokumen
Pembayaran
Menguji Kebenaran dan Kelengkapan
3 Dokumen Belanja Pegawai BLUD 24 Dokumen
sebelum Proses Pembayaran
Menguji Kebenaran dan Kelengkapan Laporan
4 Pertanggung Jawaban (SPJ) Sebelum disahkan 650 Dokumen
oleh PPK-SKPD
Verifikasi Kelengkapan Dokumen Surat
5 Pertanggung Jawaban (SPJ) APBD/BLUD 650 Dokumen
6 Meneliti dan Mencocokkan Pengajuan Dokumen
Dengan Anggaran yang Tersedia di DPA/RBA 20 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Verifikator keuangan
Perlengkapan

SARKAWI, S.E
ELLYAR, S.E
Penata Muda /III.a
Penata Tk I/III.d
NIP. 19771005 201001 1 020
NIP. 19710106 199203 2 002

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021
Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan
Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
1 Mengajukan SPP, SPM, (UP/GU/TU/LS) 175 Dokumen
Meneliti Kelengkapan Pengajuan SPP, SPM
2 (UP/GU/TU/LS)
175 Dokumen
Melakukan Pembayaran Pada Setiap
3 500 Dokumen
Kegiatan (UP/GU/TU/LS)
Memotong, Memungut dan Menyetorkan Pajak
4 Kegiatan
75 Dokumen
Melakukan Pembukuan pada Setiap Pembayaran
5 Kegiatan
500 Dokumen
Mengarsifkan Penerimaan SP2D
6 (UP/GU/TU/LS/BTL) 175 Dokumen

Menyiapkan dan Menyusun Laporan Keuangan

7 pada Setiap Akhir Bulan (Fungsional/Simpanan
Bank/Kas Tunai/ Buku Pajak/ Rincian Objek/ 12 Dokumen
LPK dan Pengesahan PPK)
8 Menatausahaan dan Mempertanggungjawabkan
Seluruh Pengeluaran Keuangan 12 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Bendahara
Perlengkapan

ELLYAR, S.E TRIKO WIRAWAN

Penata Tk I/III.d Pengatur /IIc
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19840820 201212 1 005

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021
 No Kegiatan Tugas Jabatan Target
1 2 3
Membuat kartu inventaris ruangan
1 77 Dokumen
(KIR) Semester dan Tahunan
Membuat kartu inventaris barang (KIB)
2 Semester dan Tahunan
12 Dokumen
Melakukan rekonsiliasi dalam rangka
3 penyusunan laporan barang
24 Dokumen
4 Membuat Berita Acara Stock Opname 16 Dokumen
Membuat laporan semester tentang
5 penerimaan dan pengeluaran barang pakai 12 Dokumen
habis
Membuat laporan semester tentang
6 penerimaan dan pengeluaran barang inventaris
12 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Pengelola pemanfaatan Barang Milik
Perlengkapan Daerah

ELLYAR, S.E AGAM SAPUTRA, S.Kep

Penata Tk I/III.d Penata /III.c
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19871019 201001 1 005

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

 1 2 3
Membuat/ Menginput Usulan
Pengajuan Utang Persediaan (UP),
1 Tambahan Uang Persediaan (UP), 175 Dokumen
Ganti Uang (GU), Belanja Langsung
(LS), dan BTL (Gaji dan TPP)
2 Menginput Transaksi Belanja (UP/GU/TU) 175 Dokumen
Menginput Pemotongan/Pemungutan dan
3 Penyetoran Pajak Belanja(UP/GU/TU)
75 Dokumen
Membuat Kwitansi Belanja Kegiatan
4 (UP/GU/TU)
75 Berkas
Mengantar Pengajuan SPP-SPM (UP, GU, TU,
5 LS dan BTL)
175 Dokumen
Mengantar SPJ(UP/GU/TU)
6 14 Berkas
Mengambil Berkas SP2D (UP/GU/TU/LS/BTL)
7 175 Berkas
Menginput/Membuat Potongan BTL (Gaji dan
8 TPP) Ke SIMPONi (IWP 1%, IWP 4% dan IWP 100 Berkas
8%)
Membuat Surat dan Rincian Pendebetan
9 Rekening 12 Berkas
Membuat Laporan DTH/RTH Transaksi
10 Belanja 12 Laporan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Pengelola Data Laporan
Perlengkapan

ELLYAR, S.E HERMANTO

Penata Tk I/III.d Pengatur TK I/II.d
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19740610 200701 1 008

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Membuat Surat Pengantar Perubahan
1 12 Dokumen
Gaji (KGB, Pangkat dan Tunjangan)
2 Mengajukan Perubahan Gaji (KGB, Naik 160 Dokumen
 Pangkat, Tunjangan Keluarga)
Membayarkan dan Merekapitulasi Pembayaran
3 Gaji serta Tunjangan Pegawai Negeri Sipil 60 Dokumen
maupun Pegawai Honorer/Tidak Tetap
Mengambil Rekapitulasi (amprah)
4 Gaji/Merekapitulasi Amprah Gaji dan 15 Berkas
Menandatanganinya
Membuat Perhitungan Potongan dan Pinjaman
5 terhadap Pembayaran Gaji/Honorer dan 150 Dokumen
Tambahan Penghasilan

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Pengelola Gaji
Perlengkapan

ELLYAR, S.E Hj. KURNINGSIH, S.Sos

Penata Tk I/III.d Penata/III.c
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19710710 199303 2 003

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Mengumpulkan dokumen yang akan
1 120 Dokumen
dicetak
Mengajukan Perubahan Gaji (KGB, Naik
2 Pangkat, Tunjangan Keluarga)mencetak 35.000 Dokumen
dokumen rawat jalan dan rawat inap
Mencetak dokumen keperawatan, penunjang
3 poli klinik
25.000 Dokumen
 Mendidtribusikan hasil percetakan dan
4 pengadaan
59.500 Dokumen
5 Menggandakan/fotocopy 1.500 Dokumen
6 Memilah kertas NCR menjadi sebuah blcok 600 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Penyusun Kebutuhan Barang
Perlengkapan Inventaris

ELLYAR, S.E MUHAMMAD ABRAR, AMK

Penata Tk I/III.d Pengatur TK I/II.d
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19830408 300701 1 003

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2021

Perangkat Daerah : RSUD Puri Husada Tembilahan

Tahun Anggaran : 2021

No Kegiatan Tugas Jabatan Target

1 2 3
Membuat kartu inventaris ruangan
1 66 Berkas
(KIR) semester dan tahunan
Membuat kartu inventaria barang (KIB)
2 semester dan tahunan
12 Berkas
3 Membuat buku inventaris (BI) 2 Dokumen
4 Memberi label/kode barang 100 Berkas
 Melakukan rekonsiliasi dalam rangka
5 penyusunan laporan barang
2 Kegiatan
6 Membuat laporan barang 2 Dokumen
Menyiapkan dokumen pengajuan usulan
7 pemusnahan penghapusan barang
1 Dokumen

Tembilahan, Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kasubbag Keuangan dan Petugas Pengadaan
Perlengkapan

ELLYAR, S.E H. A. YANI, S.E

Penata Tk I/III.d Pengatur TK I/III.d
NIP. 19710106 199203 2 002 NIP. 19650101 198910 1 002