PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Tanjung Jati No. 4 Telp. (0765) 38367 Fax (0765) 31041
DUMAI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

DI BIDANG ADMINISTRATOR KESEHATAN
Nomor : 800/TU-KP/........./2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. RIDHONALDI
NIP : 197103122000121007
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Dumai
Jabatan : Plt Direktur

menyatakan bahwa,
Nama : ROZIAH, S.ST
NIP : 198405262009042002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Unit Kerja : Analis Kesehatan

Yang bersangkutan telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana

Administrator Kesehatan di Seksi Asuhan Keperawatan, Instansi Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Dumai.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ternyata tidak benar yang dapat mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya sanggup menanggung kerugian tersebut.

Dumai, 05 Oktober 2021

Plt DIREKTUR,

drg. RIDHONALDI
Pembina
NIP. 197103122000121007