Nanga Bulik,

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada:
Perihal : Permohonan Formasi Yth . Kepala Puskesmas Bulik
An. dr. AYU INDRA RUMPA di -
NIP. 19860324 201412 2 001 Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. AYU INDRA RUMPA

NIP : 19860324 201412 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Dokter Pelaksana pada Puskesmas Delang

bersama ini saya mengajukan Permohonan Formasi untuk pindah tempat tugas dari Puskesmas
Delang, Kec. Delang, Kab. Lamandau ke Puskesmas Bulik, Kec. Bulik, Kabupaten Lamandau
dengan alasan sebagai berikut :

1. Mengikuti Suami,
2. Untuk menunjang Tugas sebagai Anggota TIM Akreditasi Puskesmas; dan
3. Untuk menunjang Tugas sebagai Kepala Markas Cabang PMI Kabupaten Lamandau.

Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak, saya lampirkan :

1. Foto copy SK Awal ( Capeg );

2. Foto copy SK Pangkat Terakhir;
3. Foto copy SK Suami;
4. Foto copy SK Tim Akreditasi Puskesmas;
5. Foto copy SK Kepala Markas Cabang PMI Kabupaten Lamandau.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan saya
ucapkan terima kasih .

Hormat saya,
Yang bermohon,

dr. AYU INDRA RUMPA

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Nanga BuliK , Jl . Tjilik Riwut No : 11 RT 03 Telp. 0532 2071239 Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )
.

SURAT KETERANGAN FORMASI

Nomor : 871 / 2968 / VIII / PKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENNY, SKM
NIP : 19790303 200012 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Bulik

Dengan ini memberikan Formasi kepada :

Nama : CHRISTOMI, Amd. Kep
NIP : 19901231 201503 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / II - c
Jabatan : Perawat Pelaksana pada Puskesmas Melata

Bahwa Puskesmas Bulik memberikan Formasi Penempatan kepada Perawat tersebut di atas pada
lingkungan kerja Puskesmas Bulik, Kecamatan Bulik, Kabupaten Lamandau.

Demikian Surat Keterangan Formasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 22 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Bulik,

DENNY, SKM
NIP. 19790303 200012 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. A r s i p
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Nanga BuliK , Jl . Tjilik Riwut No : 11 RT 03 Telp. 0532 2071239 Kec . Bulik Kab . Lamandau
Kode Pos ( 74662 ) .

REKOMENDASI
Nomor : 448 / 2969 / VIII / PKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : D E N N Y, SKM
NIP : 19790303 200012 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I / III B
Jabatan : Kepala Puskesmas Bulik

dengan ini kami memberikan Rekomendasi Formasi untuk bisa bertugas dan ditempatkan
di Puskesmas Bulik kepada :

Nama : CHRISTOMI, Amd. Kep

NIP : 19901231 201503 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / II - c
Jabatan : Perawat Pelaksana pada Puskesmas Melata
Unit Kerja : Puskesmas Melata

Demikian Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 22 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Bulik,

D E N N Y, SKM
NIP. 19790303 200012 1 002

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. A r s i p
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Nanga BuliK , Jl . Tjilik Riwut No : 11 RT 03 Telp. 0532 2071239 Kec . Bulik Kab . Lamandau Kode Pos ( 74162 )
.

SURAT PERSETUJUAN PINDAH

Nomor : 828 / 3019 / VIII / PKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : D E N N Y, SKM
NIP : 19790303 200012 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I / III B
Jabatan : Kepala Puskesmas Bulik

berdasarkan Surat Permohonan Tanggal 23 Agustus 2017, Nomor : Lepas, , Perihal

Permohonan Pindah / Mutasi An. Octaviyanthie Ikat, Amd.Keb, NIP. 1989011 201101 2 002,
dari Pustu Bunut ke Puskesmas Arga Mulya, dengan ini kami memberikan Persetujuan
Pindah / Mutasi dari Pustu Bunut ke Puskesmas Arga Mulya, kepada :

Nama : OCTAVIYANTHIE IKAT, Amd.Keb

NIP : 1989011 201101 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II - d
Jabatan : Pelaksana Pustu Bunut
Unit Kerja : Puskesmas Pembantu Bunut Kabupaten Lamandau

dengan alasan menambah pengalaman dan penyegaran suasana kerja.

Demikian Surat Persetujuan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nanga Bulik, 25 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Bulik,

D E N N Y, SKM
NIP. 19790303 200012 1 002

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. A r s i p.