PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PICUNG
Alamat : Jl. Raya saketi-malingping km 15 , Picung 42775

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/VI/2017

900/ /PKM/II/2022
Dasar :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUFYANSORI, Amd. Kep
NIP : 19630705 198501 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Picung
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIId

Menugaskan kepada :
1. Nama : Yeni Yuliani,Amd.Keb
NRPTT : 28.04.047.4616
Jabatan : Pelaksana Bidan
Pangkat / Golongan : PTT
2. Subaeti,Amd.Keb
Nama :

NIP : 2,943,600,379
Jabatan Pelaksana Bidan
:
Pangkat / Golongan : PTT

Melaksanakan Tugas : Dari : Puskesmas

Ke : PAUD ULUL AZMI CILILITAN

Selama : 1 (Satu) Hari

Dari Tanggal : 20-Jan-17 s.d

Maksud Tugas
: Pelaksanaan Kegiatan Penimbangan Rtin Balita Posyandu Flamboya
Beban Anggaran
: Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33)

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :

Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS PICUN

KECAMATAN PICUNG

SUFYANSORI, Amd, Kep

 Penata TK. I / IIId
NIP. 19630705 198501 1 001
TAH KABUPATEN PANDEGLANG
INAS KESEHATAN
SEHATAN MASYARAKAT PICUNG
l. Raya saketi-malingping km 15 , Picung 42775

PAUD ULUL AZMI CILILITAN

20-Jan-17

anaan Kegiatan Penimbangan Rtin Balita Posyandu Flamboyan I

Picung

19-Jan-17

KEPALA UPT PUSKESMAS PICUNG

KECAMATAN PICUNG

SUFYANSORI, Amd, Kep

 Penata TK. I / IIId
NIP. 19630705 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM. 16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM//II/2022

Dasar : Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33)

Kepada : 1. Nama : Yati Supriati, Amd.Keb

NIP : 19841005 201704 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Tim Gerak Cepat (TGC)

2. Nama : Eka Nursila, Amd.Kep

NIP :
Pangkat / Golongan : TKS
Jabatan : Tim Gerak Cepat (TGC)

Untuk : 1. Pelaksanaan Kegiatan Pelacakan Kontak dan Pemantauan Harian Isolasi

2. Tanggal : 23 Februari 2022
3. Tempat : Desa Pasirsedang

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Picung
Pada Tanggal : 22 Februari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PICUNG

Ns. DEPI DINATA, S.Kep

Penata / IIIc
NIP. 19820903 201001 1 008
 19810614 2007 01 1 002

###
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya saketi-malingping, KM. 16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

Lembar ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : 900/ /PKM/II/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PICUNG

2 Nama pegawai yang diperintah Yati Supriati, Amd.Keb

Pangkat dan Pegawai menurut PP No.6
3 a Pengatur / II c
Thn. 1997

b Jabatan Tim Gerak Cepat (TGC)

c Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kegiatan Pelacakan Kontak dan Pemantauan Harian Isolasi

5 Alat angkut yang dipergunakan Roda dua

6 a Tempat berangkat UPT Puskesmas Picung

b Tempat tujuan Desa Pasirsedang

7 a Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari

b Tanggal berangkat 23 Februari 2022

c Tanggal harus kembali 23 Februari 2022

8 Pengikut

a Nama

Jabatan

b Nama

Jabatan

9 Pembebanan anggaran Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33)

a Instansi UPT Puskesmas Picung

b Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Picung
Pada Tanggal: 22 Februari 2022
Kepala UPT Puskesmas Picung

Ns. DEPI DINATA, S.Kep

Penata / IIIc
NIP. 19820903 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping. Km.16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

Lembar ke 1 (satu)
Kode No
Nomor 900/ /PKM/II/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS PICUNG

2 Nama pegawai yang diperintah Eka Nursila, Amd.Kep

Pangkat dan Pegawai menurut PP No.6
3 a TKS
Thn. 1997

b Jabatan Tim Gerak Cepat (TGC)

c Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kegiatan Pelacakan Kontak dan Pemantauan Harian Isolasi

5 Alat angkut yang dipergunakan Roda dua

6 a Tempat berangkat UPT Puskesmas Picung

b Tempat tujuan Desa Pasirsedang

7 a Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari

b Tanggal berangkat 23 Februari 2022

c Tanggal harus kembali 23 Februari 2022

8 Pengikut

a Nama

Jabatan

b Nama

Jabatan

9 Pembebanan anggaran Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33)

a Instansi UPT Puskesmas Picung

b Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Picung
Pada Tanggal: 22 Februari 2022
Kepala UPT Puskesmas Picung

Ns. DEPI DINATA, S.Kep

Penata / IIIc
NIP. 19820903 201001 1 008
 Lembar ke : 2 (DUA)
SPPD : 900/ /PKM/II/2022

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Picung

Pada Tanggal : 23 Februari 2022
Ke : Desa Pasirsedang
Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa Pasirsedang Berangkat dari : Desa Pasirsedang

Pada Tanggal : 23 Februari 2022 ke : UPT Puskesmas Picung

Pada tanggal : 23 Februari 2022

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
V. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Picung
Pada Tanggal : 23 Februari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Picung

Ns. DEPI DINATA, S.Kep

Penata / IIIc
NIP. 19820903 201001 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dina, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM 16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1 Sumber Dana : Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33)

2 Tahun anggaran : 2022
3 Perjalanan Dinas : Dari tanggal 23 Februari 2022
4 Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM/II/2022
5 Tujuan perjalanan : Pelaksanaan Kegiatan Pelacakan Kontak dan Pemantauan Harian Isolasi
6 Uraian Laporan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Picung, 23 Februari 2022

Yang Membuat Laporan

Yati Supriati, Amd.Keb

19841005 201704 2 002

Eka Nursila, Amd.Kep

0
 BELANJA LANGSUNG MODEL: U.XXXIV
Kesatu / Kedua / Ketiga

Tanggal :
Kas Pos Nomor : /BKU - BOK/ /2022
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )

Sudah Diterima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran

Banyaknya : Empat Puluh Ribu Rupiah

Rp 40,000
==============
Yaitu Untuk : Biaya Transport Perjalanan Dinas Dalam Kota A/n. Dr. Anik Sutari Dalam Rangka Kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan Pelacakan Kontak dan Pemantauan Harian Isolasi 2/23/2022 Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33) Spj Terlampir

Uang Transport/Ojeg : Rp 40,000

Picung,
Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar: Yang Menerima
Kepala UPT Puskesmas Picung Pembantu Bendahara Pengeluaran
Nama : Yati Supriati, Amd.Keb
Pangkat : Pengatur / II c
Jabatan Tim Gerak Cepat (TGC)
Satuan Kerja : Puskesmas Picung
TANDA TANGAN
Ns. DEPI DINATA, S.Kep Rahmatulloh, Amd.Kep
NIP. 19820903 201001 1 008 NIP.19810614 200701 1 00 2

BELANJA LANGSUNG MODEL: U.XXXIV

Kesatu / Kedua / Ketiga

Tanggal :
Kas Pos Nomor : /BKU - BOK/ /2022
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )

Sudah Diterima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran

Banyaknya : Empat Puluh Ribu Rupiah

Rp 40,000
==============
Yaitu Untuk : Biaya Transport Perjalanan Dinas Dalam Kota A/n. Ilham Febrian Ramadhan, Amd.AK Dalam Rangka Kegiatan Kasus
Pelaksanaan Kegiatan Pelacakan Kontak dan Pemantauan Harian Isolasi 2/23/2022 Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33) Spj Terlampir

Uang Transport/Ojeg : Rp 40,000

Picung,
Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar: Yang Menerima
Kepala UPT Puskesmas Picung Pembantu Bendahara Pengeluaran
Nama : Eka Nursila, Amd.Kep
Pangkat : TKS
Jabatan : Tim Gerak Cepat (TGC)
Satuan Kerja : Puskesmas Picung
TANDA TANGAN
Ns. DEPI DINATA, S.Kep Rahmatulloh, Amd.Kep
NIP. 19820903 201001 1 008 NIP.19810614 200701 1 00 2
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33) Spj Terlampir

Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (2.02.33) Spj Terlampir

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM. 16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yati Supriati, Amd.Keb
NIP : 19841005 201704 2 002
Jabatan : Tim Gerak Cepat (TGC)
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 900/ /PKM/II/2022
tanggal 23 Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
KETERANGAN
NO URAIAN JUMLAH (RP)
Ttd Ojeg

Pelaksanaan Kegiatan Pelacakan Kontak dan Pemantauan

1 Rp40,000
Harian Isolasi

JUMLAH Rp40,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke KAS Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Picung, 23 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Picung Pelakasana SPPD

Ns. DEPI DINATA, S.Kep Yati Supriati, Amd.Keb

Penata / IIIc 19841005 201704 2 002
NIP. 19820903 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM. 16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eka Nursila, Amd.Kep
NIP : 0
Jabatan : Tim Gerak Cepat (TGC)
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 900/ /PKM/II/2022
tanggal 23 Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
KETERANGAN
NO URAIAN JUMLAH (RP)
Ttd Ojeg

Pelaksanaan Kegiatan Pelacakan Kontak dan Pemantauan

1 Rp40,000
Harian Isolasi

JUMLAH Rp40,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke KAS Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Picung, 23 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Picung Pelakasana SPPD

Ns. DEPI DINATA, S.Kep Eka Nursila, Amd.Kep

Penata / IIIc 0
NIP. 19820903 201001 1 008
22
No NAMA GOL

1 2 3
1 Dr. Anik Sutari
2 Sufyansori
3 H. Fatkhuri
4 Jazia Abdi Faujaha Penata Muda/IIIa
5 Desi Dasia Rohman Penata Muda/IIIa
6 Saeful Islam
7 Ika Puspawati Pengatur Tk. I/ IId
8 Neni Yusrini
9 Tita Gustianingsih
10 Agus Hariana
11 Sri Sumarni
12 Iik Irawati
13 Rahmatulloh
14 Ahmad Hidayat

No NAMA GOL

1 2
1 Dr. Anik Sutari
2 Sufyansori
3 H. Fatkhuri
4 Jazia Abdi Fauzaha
5 Desi Dasia Rohman, Amd.Kep
6 Saeful Islam
7 Ika Puspawati, Amd.Kep
8 Neni Yusrini S.Tr.Keb
9 Agus Hariana
10 Sri Sumarni, Amd.Kep
11 Iik Irawati
12 Rahmatulloh, Amd.Kep
13 Ahmad Hidayat
14 wiwi wigati, sst
15 Dudi mahfuzi, S,IP
Yeni Yuliani, Amd.Keb
3
Pembina Tk. I / IVa
Penata Tk.I / IIId
Penata Muda/IIIa
Penata Muda TK I /IIIb
Penata Muda TK I /IIIb
Pengatur Muda /IIIa
Penata Muda TK I /IIIb
Pengatur / Iic
Pengatur Tk. I / IId
Pengatur / Iic
Penata muda / IIIa
Penata Muda/IIIa
Penata Muda/IIIa
Pengatur / II c
Santy Sofa Marwati, Amd.Keb Pengatur / II c
Yati Supriati, Amd.Keb Pengatur / II c
Neng Ima M, Amd.Keb Pengatur / II c
Euis, Amd.Keb Pengatur / II c

Dias Dwi Jatmiko, Amd.Kep Pengatur / II c

Muhammad Yasin, Amd.Kep Pengatur / II c

Yayat Ahadiatna Syah, S.Sos Penata / III c

Mila Martiana, SKM Tugsus

Revin Yuniva Nugroho, S.Gz Tugsus
Ilham Febrian Ramadhan, Amd.AK Tugsus

Eka Nursila, Amd.Kep TKS

Herlina Puspa Susanti, Amd.Kep TKK

Ns. Aldi Rahayu, S.Kep TKS

Ns. Abdul Aziz, S.Kep TKS
Ns. Efi Rahmawati, S.Kep TKS

Aip Hakiki, Amd.Kep TKS

Deri Rizki Hakiki, Amd.Kep TKS

Oktavia Zebua, Amd.Keb TKS

Fitri Utari, Amd.Keb TKS

Resi Susanti, Amd.Kep TKS

Rudi Wardani, Amd.Kep N.S

 No NAMA

NIP

4 1 2
19720922 2005 01 2 006 1 Yati Supriati
19630705 1985 01 1 001 2 Listya Adi Moejono
19600617 1983 10 1 003 3 Yeni Yuliani
19870118 2010 01 2 008 4 Euis
19771201 2007 01 2 010 5 Subaeti Amd.Keb
19801117 2008 01 1 007 6 Lusiyana
19831023 2011 01 2 002 7 Neneng Fatmawati
19861220 2011 01 2 004
19820817 2011 01 2 004
197804162014 06 1 001
198201122014 07 2 002
19801210 2007 01 2 008
19810614 2007 01 1 002
197212182014 07 1 001

NIP

4
19720922 2005 01 2 006
19630705 1985 01 1 001
19600617 1983 10 1 003
19870118 2010 01 2 008
19771201 2007 01 2 010
19801117 2008 01 1 007
19831023 2011 01 2 002
19861220 2011 01 2 004
197804162014 06 1 001
198201122014 07 2 002
19801210 2007 01 2 008
19810614 2007 01 1 002
197212182014 07 1 001
19740220 201101 2004
19790528 200801 1 005
19840607 201724 2 001
19851022 201704 2 001
19841005 201704 2 002
19880813 201704 2 003
19880813 201704 2 000

1994 0114 201902 1 004

1989 0717 201902 1 004

1979 0626 200604 1 019

202005008
201904030
2022006027

2970312743
 pttt

3
Nrptt : 29.4.047.12295
Nrptt : 29.4.048.10955
Nrptt : 28.04.047.4616
Nrptt : 29.4.029418
Nrptt : 29.43600379
Nrptt : 29.4.029420
Nrptt : 29.4.029488