PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PICUNG
Alamat : Jl. Raya saketi-malingping km 15 , Picung 42775

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/VII/2017

900/ /PKM/IX/2021
Dasar :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUFYANSORI, Amd.Kep
NIP : 19630705 198501 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Picung
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIId

Menugaskan kepada :
1. Nama : Yeni Yuliani,Amd.Keb
NRPTT : 28.04.047.4616
Jabatan : Pelaksana Bidan
Pangkat / Golongan : PTT
2. Subaeti,Amd.Keb
Nama :

NIP : 2,943,600,379
Jabatan Pelaksana Bidan
:
Pangkat / Golongan : PTT

Melaksanakan Tugas : Dari : Puskesmas

Ke : PAUD ULUL AZMI CILILITAN

Selama : 1 (Satu) Hari

Dari Tanggal : 20-Jan-17 s.d

Maksud Tugas
: Pelaksanaan Kegiatan Pemantauan Anak Usia Dini

: DOP APBD II
Beban Anggaran

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :

Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS PICUN

KECAMATAN PICUNG

SUFYANSORI, Amd, Kep

 Penata TK. I / IIId
NIP. 19630705 198501 1 001
TAH KABUPATEN PANDEGLANG
INAS KESEHATAN
SEHATAN MASYARAKAT PICUNG
l. Raya saketi-malingping km 15 , Picung 42775

PAUD ULUL AZMI CILILITAN

20-Jan-17

DI PICUNG

19-Jan-17

KEPALA UPT PUSKESMAS PICUNG

KECAMATAN PICUNG

SUFYANSORI, Amd, Kep

 Penata TK. I / IIId
NIP. 19630705 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM 16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1 Sumber Dana : DOP APBD II

2 Tahun anggaran : 2021
3 Perjalanan Dinas : Tanggal, 28 September 2021
4 Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM/IX/2021
5 Tujuan perjalanan : Sosialiasi Kesehatan Jiwa dan Napza
6 Uraian
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Laporan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Picung, 28 September 2021

Yang Membuat Laporan

M.Deri Rizki Hakiki Amd.Kep

NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM. 16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/IX/2021

Dasar Surat : Dasar Surat: 005/1954-Dinkes/IX/2021 Sosialiasi Kesehatan Jiwa dan Napza Kegiatan Penyelenggaraan
Layanan Puskesmas Picung (2.02.33)

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : M.Deri Rizki Hakiki Amd.Kep

NIP : -
Pangkat / Golongan : TKS
Jabatan : Pemegang Program KESWA

Untuk : 1. Sosialiasi Kesehatan Jiwa dan Napza

2. Tanggal : 28 September 2021
3. Tempat : Hotel Mutiara Cottage Carita

DIKELUARKAN : DI PICUNG
PADA TANGGAL : 27 September 2021

PLT KEPALA UPT PUSKSMAS PICUNG

KABUPATEN PANDEGLANG

DEDI SUPRIADI, S.ST

Penata TK. I / IIId
NIP. 19781220 200312 1004
28 September 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya saketi-malingping, KM. 16, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

Lembar ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : 900/ /PKM/IX/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Picung

2 Nama pegawai yang diperintah
M.Deri Rizki Hakiki Amd.Kep
NIP -
Pangkat dan Pegawai menurut PP No.6
3 a TKS
Thn. 1997

b Jabatan Pemegang Program KESWA

c Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Sosialiasi Kesehatan Jiwa dan Napza

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6 a Tempat berangkat UPT Puskesmas Picung

b Tempat tujuan Hotel Mutiara Cottage Carita

7 a Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari

b Tanggal berangkat 28 September 2021

c Tanggal harus kembali 28 September 2021

8 Pembebanan anggaran DOP APBD II

a Instansi UPT Puskesmas Picung

b Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003.

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Picung
Pada Tanggal: 27 September 2021
PLT KEPALA UPT PUSKSMAS PICUNG
Kabupaten Pandeglang

DEDI SUPRIADI, S.ST

Penata TK. I / IIId
NIP. 19781220 200312 1004
 Lembar ke : 2 (DUA)
SPPD : 900/ /PKM/IX/2021

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Picung

Pada Tanggal : 28 September 2021
Ke : Hotel Mutiara Cottage Carita

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Hotel Mutiara Cottage Carita Berangkat dari : Hotel Mutiara Cottage Carita
Pada Tanggal : 28 September 2021 ke : UPT Puskesmas Picung
Pada tanggal : 28 September 2021

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
V. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Picung
Pada Tanggal : 28 September 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PLT KEPALA UPT PUSKSMAS PICUNG

Kabupaten Pandeglang

DEDI SUPRIADI, S.ST

Penata TK. I / IIId
NIP. 19781220 200312 1004

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dina, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
No NAMA GOL NIP

1 2 3 4
Dr. Anik Sutari
1 19720922 2005 01 2 006
2 Sufyansori 19630705 1985 01 1 001
3 H. Fatkhuri 19600617 1983 10 1 003
4 Jazia Abdi Faujaha Penata Muda/IIIa 19870118 2010 01 2 008
5 Desi Dasia Rohman Penata Muda/IIIa 19771201 2007 01 2 010
6 Saeful Islam 19801117 2008 01 1 007
7 Ika Puspawati Pengatur Tk. I/ IId 19831023 2011 01 2 002
8 Neni Yusrini 19861220 2011 01 2 004
9 Tita Gustianingsih 19820817 2011 01 2 004
10 Agus Hariana 197804162014 06 1 001
11 Sri Sumarni 198201122014 07 2 002
12 Iik Irawati 19801210 2007 01 2 008
13 Rahmatulloh 19810614 2007 01 1 002
14 Ahmad Hidayat 197212182014 07 1 001

No NAMA GOL NIP

1 2 3 4
Dr. Anik Sutari
1 19720922 2005 01 2 006
2 Sufyansori Penata Tk.I / IIId 19630705 1985 01 1 001
3 H. Fatkhuri 19600617 1983 10 1 003
4 Jazia Abdi Fauzaha Penata Muda/IIIa 19870118 2010 01 2 008
5 Desi Dasia Rohman Penata Muda/IIIa 19771201 2007 01 2 010
6 Saeful Islam Penata Muda/IIIa 19801117 2008 01 1 007
7 Ika Puspawati Pengatur Tk. I / Iid 19831023 2011 01 2 002
8 Neni Yusrini Pengatur Tk. I / Iid 19861220 2011 01 2 004
9 Agus Hariana Pengatur / Iic 197804162014 06 1 001
10 Sri Sumarni Pengatur / Iic 198201122014 07 2 002
11 Iik Irawati Pengatur / Iic 19801210 2007 01 2 008
12 Rahmatulloh Pengatur / Iic 19810614 2007 01 1 002
13 Ahmad Hidayat 197212182014 07 1 001
14 wiwi wigati, sst Penata Muda/IIIa 19740220 201101 2004
15 Dudi mahfuzi, S,IP Penata Muda/IIIa 19790528 200801 1 005
yeni yuliani Pengatur / Iic 19840607 201724 2001
No NAMA pttt

1 2 3
1 Yati Supriati Nrptt : 29.4.047.12295
2 Listya Adi Moejono Nrptt : 29.4.048.10955
3 Yeni Yuliani Nrptt : 28.04.047.4616
4 Euis Nrptt : 29.4.029418
5 Subaeti Amd.Keb Nrptt : 29.43600379
6 Lusiyana Nrptt : 29.4.029420
7 Neneng Fatmawati Nrptt : 29.4.029488