Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi -Malingping KM.16 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : / Keur-PKM / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ,Menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Keperluan :

Menurut pemeriksaan kami,nama tersebut sedang dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan semestinya.

Catatan Periksaan : Pandeglang, 2022


Tekanan Darah : MmHg Pemeriksa
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Mata : Normal
Telinga : Normal dr.Anik Sutari,MM.Kes
Tes Ishihara : Normal Nip19720922 2005 012 006

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi -Malingping KM.16 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : / Keur-PKM / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ,Menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Keperluan : -

Menurut pemeriksaan kami,nama tersebut sedang dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan semestinya.

Catatan Periksaan : Pandeglang, 2022


Tekanan Darah : MmHg Pemeriksa
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Mata : Normal
Telinga : Normal dr.Anik Sutari,MM.Kes
Tes Ishihara : Normal Nip19720922 2005 012 006

Anda mungkin juga menyukai