PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGBAYANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Buniwangi Nomor 01 Handphone 085759265677Email :
pkmbangbayang@gmail.com Kecamatan Tegalbuleud – 43186

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800/021/ PPK-BLUDBBY/ I/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARNA SUKMANA, SKM
NIP : 19701225 199203 1 004
Pangkat/Golongan : PENATA/ III C
Jabatan : KEPALA PPK-BLUD PUSKESMAS BANGBAYANG

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan tugas dan

kehadiran Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan Pegawai Harian Lepas yang ada di
PPK-BLUD Puskesmas Bangbayang sebagai bahan pengajuan pembayaran Honorarium
Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan Pegawai Harian Lepas Bulan Januari Tahun
2020.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan data yang berdampak terjadinya
kerugian keuangan negara, saya bersedia bertanggungjawab secara penuh sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sukabumi, 31 Januari 2020

Kepala Puskesmas Bangbayang

SUDARNA SUKMANA, SKM

NIP : 19701225 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGBAYANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Buniwangi Nomor 01 Handphone 085759265677Email :
pkmbangbayang@gmail.com Kecamatan Tegalbuleud – 43186

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/013/ PPK-BLUDBBY/ II/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARNA SUKMANA, SKM
NIP : 19701225 199203 1 004
Pangkat/Golongan : PENATA/ III C
Jabatan : KEPALA PPK-BLUD PUSKESMAS BANGBAYANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

No Nama Harian Lepas NRHL Tempat Tanggal Lahir

1 Aziz Akbar, AM.Kep Sukabumi, 13 Mei 1991

2 Dahlan Zulfikar Fuari Rosu, S.Kep Sukabumi, 05 Februari 1988

3 Deki Pamungkas Bandung, 17 Juli1992

4 Dicky Akbar Sahadat, AM.Kep Sukabumi, 03 September 1990

5 Doris Arisman, AM.Kep Sukabumi, 29 November 1985

6 Elkin, AM.Kep Sukabumi, 29 November 1984

7 Irma Parida, AM.Keb Sukabumi, 28 Juli 1990

8 Lina Haryani, AM.Keb Sukabumi, 26 Desember 1992

8 Masto'ah, AM.Keb Sukabumi, 08 Februari 1988

10 Nani Saptiani, AM.Keb Sukabumi, 20 Oktober 1985

Pijayanti Mala Sakuntala Depi, Sukabumi, 24 Agustus 1991

11
AMKL

12 Yeni Rusnawati, AM.Keb Sukabumi, 30 Oktober 1985

13 Yopi Sri Intan Sopandi, AM.Kep Sukabumi, 01 Februari 1986

14 Yuli Jayanti, AM.Keb Sukabumi, 29 Juli 1989

Telah melaksanakan tugas secara nyata sebagai Pegawai Harian Lepas pada Bulan
Januari 2020 terhitung tanggal 02 s.d 31 Januari 2020.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Bangbayang
Pada Tanggal : 02 Februari 2020
Kepala Puskesmas Bangbayang

SUDARNA SUKMANA, SKM

NIP : 19701225 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS BANGBAYANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Buniwangi Nomor 01 Handphone 085759265677Email :
pkmbangbayang@gmail.com Kecamatan Tegalbuleud – 43186

Sukabumi, 02 Februari 2020

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
Melalui :
Yth. Kepala Sub Bagian Umum
Dan Kepegawaian
Di
PALABUHANRATU

SURATPENGANTAR
NOMOR : 800/013/ PPK-BLUDBBY/ II/ 2020

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Dengan ini kami mengajukan 1 (satu) berkas Demikian,
permohonan Pembayaran Honorarium pengantar ini kami
Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan sampaikan, atas
Harian Lepas pada PPK-BLUD perhatiannya kami
Puskesmas Bangbayang Bulan Januari ucapkan terima
2020. kasih.
Sebagai bahan pertimbangan
pembayaran bersama ini dilampirkan :
1. Surat Pernyataan
Tanggungjawab Mutlak
2. Surat Pernyataan Melaksanakan
Tugas Bulan Januari 2020
3. Absensi Tenaga Harian Lepas
Bulan Januari 2020

Kepala Puskesmas Bangbayang

SUDARNA SUKMANA, SKM

NIP : 19701225 199203 1 004