PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNIWANGI
JL.Raya Cibungur No.2 Desa Buniwangi email : puskesmasbuniwangi@ymail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi

SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / PKM / 2016

Yang bertanda tangaan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Buniwangi Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi menugaskan kepada :

1. N a m a :Tresna Setia Permana,S.Pd.,MM.Kes

2. N I P : 19600826 198803 1 003

3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda TK I / III d

4. Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Buniwangi

5. Isi Tugas :

6. Berangkat dari ; UPTD Puskesmas Buniwangi

7. Tempat yang dituju :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : BUNIWANGI
Pada tanggal : 30 Mei 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNIWANGI

Tresna Setia Permana,SPd.M.Mkes

NIP : 19600826 198803 1 003

NO TGL DATANG CAP DAN TTD TGL KEMBALI CAP DAN TTD
 LAMPIRAN 1.berangkat dari :Puskesmas Buniwangi
PERATURAN BUPATI SUKABUMI
NOMOR : 42 TAHUN 2012 Ke :
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Pada Tanggal :
DI KABUPATEN SUKABUMI Kepala UPTD Puskesmas Buniwangi
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
JL.Yulius Usman No.4 Telp. 0266.222061 Fax.0266.222061 SUKABUMI Tresna Setia Permana,SPd.M.Mkes
Telp. (0266 ) 531653 Fax. ( 0266 ) 532200
NIP : 19600826 198803 1 003
Lembar ke : II. Tiba di : Berangkat dari :
Kode no : Pada Tanggal : Ke :
Nomor : Pada Tanggal :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
Rina / 198203052007012002
perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur muda tk I / II b
b. Jabatan Instansi Perawat / Pengelola Aset Puskesmas III. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Pada Tanggal : Ke :
4 Maksud perjalanan Dinas Verifikasi Pengajuan ALKES Pada Tanggal :
5 Alat angkut yang di pergunakan Umum
6 a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Buniwangi
b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab Sukabumi
7 Lamanya perjalanan Dinas 1 hari
Tanggal berangkat 13 april 2015
Tanggal harus kembali 13 april 2015
8 Pengikut , Nama IV. Tiba Di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
: UPTD Puskesmas Buniwangi
1.
Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
2.
Kepala UPTD Puskesmas Buniwangi mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9 Pembebanan Anggaran
sesingkat-singkatnya.
I. Instansi
Pejabat Pembuat Komitmen
II. Akun
Keterangan

Di Keluarkan Di : sukabumi Tresna Setia Permana,SPd.M.Mkes

Pada Tanggal : NIP : 19600826 198803 1 003
v.Catatan Lain-lain
VI.PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Tresna Setia Permana,SPd.M.Mkes mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
NIP : 19600826 198803 1 003 berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaan