( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka Ke

: Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Pada Tanggal : 27 Januari 2020
Sekertaris Dinas Kesehatan Kab. serang

Drg. Agus Sukmayadi

Nip : 19640805 199301 1 003

II.Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Pada Tanggal : 25 Juni 2020 Ke : PKM Cinangka
Pada Tanggal : 25 Juni 2020

( ..................................... ) ( ........................................ )
Nip.......................................... Nip.............................................
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Cinangka tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
( Tempat Kedudukan ) : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 25 Juni 2020 singkatnya

Sekertaris Dinas Kesehatan Kab. serang Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang

Drg. Agus Sukmayadi Drg. Agus Sukmayadi

Nip : 19640805 199301 1 003 Nip : 19640805 199301 1 003

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
 Lembar Ke :
Kode no :
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Ki Mas Jong No 11 telp /Fax (0254) 200526, Serang 42100

Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah
SERANG
Opo Suryana, SKM
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 19660615 198703 1 006
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP
a. Penata TK I / III d
No.6 Tahun 1997
b. Kepala UPT Puskesmas Kec. Cinangka
b. Jabatan / Instansi
c.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Sosialisasi Tentang Penghitungan Jasa Pelayanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kesehatan Dana BLUD Puskesmas.
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

a.Satu Hari
b. Tanggal Barangkat
b. 25 Juni 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *)
c. 25 Juni 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 25 Juni 2020

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. SERANG

 Drg. Agus Sukmayadi
NIP : 19640805 199301 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Windry Destriana, Amd. Keb

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip 199012312019032002
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. II c
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b.Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa
4. Maksud Perjalanan Dinas Tingkat Dasar dengan model pembelajaran
blended learning
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a.Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Hotel Losari Roxy Jakarta
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 16 Maret 2020
*) c. 21 Maret 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 16 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

 Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Yamtini, SST.Keb
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 197206091993022004
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III c
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Koordinator
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Sosialisasi Tentang Penghitungan Jasa
4. Maksud Perjalanan Dinas
Pelayanan Kesehatan Dana BLUD Puskesmas.
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a.Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Dinas kesehatan Kabupaten Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 25 Juni 2020
*) c. 25 Juni 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 25 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

 Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Assyifatul Ikhsa
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nrtkk. 814.1.10.002
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a.
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b.Akuntan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Pergeseran Dana Retribusi Puskesmas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 15 Juli 2020
*) c. 15 Juli 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 15 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Ihwan Apandi, SKM

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 196405081985011001
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP
a. Penata TK I / III d
No.6 Tahun 1997
b.Ka. Tu Puskesmas Cinangka
b. Jabatan / Instansi
c.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Pergeseran Dana Retribusi Puskesmas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 15 Juli 2020
*) c. 15 Juli 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 15 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002
 Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Kantor BJB Serang
Pada Tanggal : 19-8-2020

Kepala tata Usaha

Ihwan Apandi,SKM
Nip : 19640508 198501 1 001

II. Tiba di: Kantor BJB Serang Berangkat dari Kantor BJB Serang an
Pada Tanggal : 19-8-2020 Ke : PKM Cinangka
Pada Tanggal : 19-8-2020

( ..................................... )
Nip.......................................... ( ........................................ )
Nip.............................................
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 19-8-2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Opo Suryana,SKM
Ihwan Apandi,SKM Nip : 19670109 198901 1 002
Nip : 19640508 198501 1 001

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
 Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Dinas Kesehatan Kab.
Serang
Pada Tanggal : 6 September 2019

Kepala tata Usaha

Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Serang
Serang Ke : PkM Cinangka
Pada Tanggal : 6 September 2019 Pada Tanggal : 6 September 2019

( Rupa’i )
( Rupa’i ) Nip.19650603 199103 1008
Nip.19650603 199103 1008
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 6 September 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Opo Suryana,SKM Yaya Rusyana. SKM

Nip : 19670109 198901 1 002 NIP : 19660615 198703 1 006

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
 berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.

Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke :

Pada Tanggal : Agustus 2019

Kepala tata Usaha

Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002

II. Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : Agustus 2019 Ke : PkM Cinangka
Pada Tanggal : Agustus 2019

( ......................................... ) ( ....................................... )
Nip............................................ Nip............................................
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Agustus 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Opo Suryana,SKM Yaya Rusyana. SKM

Nip : 19670109 198901 1 002 NIP : 19660615 198703 1 006

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
 berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.

Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke :

Pada Tanggal : November 2019

Kepala tata Usaha

Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002

II. Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : November 2019 Ke : PKM Cinangka
Pada Tanggal : November 2019

( ........................................ ) ( ................................................ )
Nip................................................ Nip..............................................
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : November 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Opo Suryana,SKM Yaya Rusyana. SKM

Nip : 19670109 198901 1 002 NIP : 19660615 198703 1 006

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
 berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.

Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Kantor BPJS Cabang
Serang
Pada Tanggal : 1 Oktober 2019

Kepala tata Usaha

Ihwan Apandi, SKM

Nip : 19670109 198901 1 002

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Serang
Serang Ke : PkM Cinangka
Pada Tanggal : 19 Juli 2019 Pada Tanggal : 19 Juli 2019

( ............................................. )
( ........................................... ) Nip....................................................
Nip..............................................
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 19 Juli 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Opo Suryana,SKM Yaya Rusyana. SKM

Nip : 19670109 198901 1 002 NIP : 19660615 198703 1 006

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
 Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.

Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala tata Usaha

Ihwan Apandi, SKM

Nip : 19670109 198901 1 002

II. Tiba di : Berangkat dari:

Pada Tanggal : Ke : PkM Cinangka
Pada Tanggal :

( …………………………… ) ( …………………………… )
Nip……………………………. Nip………………………………..
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi, SKM

Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002
Nip : 19670109 198901 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
 berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.

Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Dinas Kesehatan Kab.
Serang
Pada Tanggal : 13 April 2020

Kepala Tata Usaha

Ihwan Apandi, SKM

Nip : 19640805 198501 1 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Serang
Serang Ke : PkM Cinangka
Pada Tanggal : 13 April 2020 Pada Tanggal : 13 April 2020

( SUNERI, S.ST )
( SUNERI, S.ST ) Nip.19740424 200701 2 013
Nip.19740424 200701 2 013
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 13 April 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi, SKM Opo Suryana,SKM

Nip : 19640805 198501 1 001 Nip : 19670109 198901 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
 Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.

Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Dinas Kesehatan Kab.
Serang
Pada Tanggal : 14-8-2020

Kepala tata Usaha

Ihwan Apandi, SKM

Nip : 19640805 198501 1 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Serang
Serang Ke : PkM Cinangka
Pada Tanggal : 14-8-2020 Pada Tanggal : 14-8-2020

(Yayah Sukiyah.)
(Yayah Sukiyah.) NIP : 197008042011042001
NIP : 197008042011042001
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 14-8-2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi, SKM Opo Suryana,SKM

Nip : 19640805 198501 1 001 Nip : 19670109 198901 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
 Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA
perintah
Euis Siti Suangsih
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 19780831 200801 2 006
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut a. III A
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara Pengeluaran BLUD
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi SPJ BLUD Puskesmas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat b. 14-8-2020
baru *) c. 14-8-2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 14-8-2020

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana,SKM
 Nip : 19670109 198901 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA
perintah
Atik Mustika, SKM,MKM
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 19751110 200212 2 005
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut a. III c
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. PPTK Puskesmas Cinangka
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas SI Jaspel Kapitasi Dana BLUD Puskesmas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat b. 19-8-2020
baru *) c. 19-8-2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 19-8-2020

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana, SKM

Nip.19670109 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA
perintah
Pipin Prihatini
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 19761202 200902 2 001
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut a. III a
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. PJ. Program UKS
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Lomba Kader Kesehatan Sekolah ( LKKS )
4. Maksud Perjalanan Dinas
tingkat kabupaten Serang
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat
6. a. Tempat Berangkat a.Puskesmas Cinangka
b. Tempat Tujuan b.Din Kes Kab. Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat b. 27 Juli 2019
baru *) c. 27 Juli 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 27 Juli 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Yaya Rusyana,SKM

NIP : 19660615 198703 1 006

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Euis Siti Suangsih, AM.Keb

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip 19780831 200801 2 006
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III a
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b.Bendahara Pengeluaran BLUD Pkm.Cinangka
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Pendampingan Penyususnan laporan SIMBLUD
4. Maksud Perjalanan Dinas
2019
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a.Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b.Dinkes Kabupaten Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 18 Desember 2019
*) c. 18 Desember 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 18 Desember 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana , SKM

Nip. 19670109 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Mamay Maisaroh
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip 19861229201704 2002
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. II c
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b.Bendahara Pendapatn BLUD Pkm.Cinangka
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Konsultasi dan penyerahan validasi spj non
4. Maksud Perjalanan Dinas
kapitasi Puskesmas Cinangka
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a.Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b.kantor BPJS Kab.Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 3 September 2019
*) c. 3 September 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 3 September 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002
 Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Kantor BPJS Kab. Serang
Pada Tanggal 3 September 2019

Kepala tata Usaha

Ihwan Apandi ,SKM

Nip : 1964050819850110001
II. Tiba di : Kantor BPJS Kab. Serang Berangkat dari: Kantor BPJS Kab. Serang
Pada Tanggal : 3 September 2019 Ke : PkM Cinangka
Pada Tanggal : 3 September 2019

( )
( )

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 3 September 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi ,SKM Opo Suryana,SKM

Nip : 1964050819850110001 Nip : 19670109 198901 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Nisa latipatunnisa
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip 19880505 201704 2 003
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. II c
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b.PJ.Program Hepatitis
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Pengambilan Vaksin HBIG Puskesmas Cinangka
4. Maksud Perjalanan Dinas
Untuk Bulan September 2019
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a.Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b.Dinas Kesehatan Kab.Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 20 September 2019
*) c. 20 September 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 20 September 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana,SKM
Nip : 19670109 198901 1 002
 Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Dinkes Kab Serang
Pada Tanggal : 25 Oktober 2019

Kepala tata Usaha

Ihwan Apandi, SKM

Nip : 19640805 198501 1 001

II. Tiba di : Dinkes Kab Serang Berangkat dari: Dinkes Kab Serang
Pada Tanggal : 25 Oktober 2019 Ke : PKM Cinangka
Pada Tanggal : 25 Oktober 2019

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 25 Oktober 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi, SKM Opo Suryana,SKM

Nip : 19640805 198501 1 001 Nip : 19670109 198901 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Dr. Suci Mardila Putri

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nrtkk 814.1.8.1.008
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Kegiatan Sosialisasi Implementasi Rujukan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Horizontal
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a.Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Kantor BPJS Kesehatan Cabang Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 1 Oktober 2019
*) c. 1 Oktober 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 1 Oktober 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Dr. Fitria Indriyani

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip.19910113 201903 2 001
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III b
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Sosialisasi TPCB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Petir Kab. serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 19 November 2019
*) c. 19 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 19 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Serang
Pada Tanggal : 19 September 2019

Kepala tata Usaha

Ihwan Apandi, SKM

Nip : 19640805 198501 1 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Serang
Serang Ke : PKM Cinangka
Pada Tanggal : 19 September 2019 Pada Tanggal : 19 September 2019

( )
( )

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 19 September 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi, SKM Opo Suryana,SKM

Nip : 19640805 198501 1 001 Nip : 19670109 198901 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Euis Siti Suangsih

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 19780831 200801 2 006
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III a
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara Pengeluaran
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Sosialisasi TPCB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Petir Kab. serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 19 November 2019
*) c. 19 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 19 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Atik Mustika, SKM,MKM

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 19751110 200212 2 005
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III b
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. PPTK dan Pj Admen
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Sosialisasi TPCB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Petir Kab. serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 19 November 2019
*) c. 19 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 19 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Ihwan Apandi, SKM

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip : 19640805 198501 1 001
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III d
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Ka. TU
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Sosialisasi TPCB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Petir Kab. serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 19 November 2019
*) c. 19 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 19 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Nur Asyiah SST.Keb

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip.19751119 200701 2 004
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III b
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Anggota Tim Mutu
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Sosialisasi TPCB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Petir Kab. serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 19 November 2019
*) c. 19 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 19 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Dr. Fitria Indriyani

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip.19910113 201903 2 001
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III b
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Sosialisasi TPCB

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Petir Kab. serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 19 November 2019
*) c. 19 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 19 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Mamay Maisaroh
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip.19861229 201704 2 002
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. II C
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan SPI BLUD

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Hotel Swiss Belin Modern Cikande
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a. Dua Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 26 November 2019
*) c. 27 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 26 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Ahmad Yani
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip.19640202 198703 1009
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III D
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan SPI BLUD

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Hotel Swiss Belin Modern Cikande
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a. Dua Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 26 November 2019
*) c. 27 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 26 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 Lampiran VI ( 2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi Pejabat Negara
Pegawai Negri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :7/KMK02/2003
Tanggal :3 Januari 2003
( Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Cinangka
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Serang
Pada Tanggal : November 2019

Kepala tata Usaha

Ihwan Apandi, SKM

Nip : 19640805 198501 1 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Serang
Serang Ke : PKM Cinangka
Pada Tanggal : November 2019 Pada Tanggal : November 2019

( Rupa’i )
( Rupa’i ) Nip.19650603 199103 1008
Nip.19650603 199103 1008
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Pada Tanggal :

(………………………….) (………………………….)
NIP :…………………….. NIP :……………………..
V. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : November 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Tata Usaha
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi, SKM Opo Suryana,SKM

Nip : 19640805 198501 1 001 Nip : 19670109 198901 1 002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Parat
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara,Apabila negara merugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Nur Asyiah SST.Keb

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip.19751119 200701 2 004
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. III b
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Pj.Imunisasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Vaksin Rutin Puskesmas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. Desember 2019
*) c. Desember 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : Desember 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM.139 Ds.Karang Suraga Kode pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Fitri Priyuniasih,Am.Keb
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
Nip. 19850628 201704 2 001
3. a. Pangkat Golongan Ruang Gaji menurut PP a. II c
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. PJ.Laboratorium
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Penyerahan Laporan lab dan Penyerahan Sample
4. Maksud Perjalanan Dinas Dahak Laboratorium TB Paru Puskesmas
Cinangka
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cinangka

b. Tempat Tujuan b. Labrikes Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Barangkat a.Satu Hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru b. 25 November 2019
*) c. 25 November 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 25 November 2019

KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

Opo Suryana ,SKM

NIP : 19670109 1989011002