PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONCOKUSUMO
Jl. Kusnan Marzuki No. 101, Wonomulyo. Telp: (0341) 787792
Email: pkmponcokusumo@gmail.com
PONCOKUSUMO-65157

Lembar ke : ..........
Kode No : ..........
Nomor : ..........

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Poncokusumo

2. Nama pegawai yang diperintah Mohammad Ali Agustin, A.Md.Kep.

198808152023211004

a. Pangkat / Golongan VII

3. b. Jabatan PIC E-Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
Rapat Pertemuan Pengelolaan Data Dan
4. Maksud perjalanan dinas Sistem Informasi Kesehatan Kabupaten
Malang
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Poncokusumo

Ruang Rapat Socrates Dinas Kesehatan

b. Tempat tujuan
Kab.Malang Jl.Panji No.120 Kepanjen

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (SATU) HARI

b. Tanggal berangkat 05 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali 05 Juli 2023
8. Pengikut -

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

DiKeluarkan di : Poncokusumo
Pada tanggal : 04 Juli 2023
Kepala UPT. Puskesmas Poncokusumo

dr. Wiwit Wijayati

NIP. 19750124 200604 2 015
 SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Poncokusumo
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Juli 2023
Ruang Rapat Socrates
Dinas Kesehatan
Ke
Kab.Malang Jl.Panji
: No.120 Kepanjen

Ruang Rapat Socrates Ruang Rapat Socrates

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
II. Tiba di : Berangkat dari :
Kab.Malang Jl.Panji Kab.Malang Jl.Panji
No.120 Kepanjen No.120 Kepanjen
Pada tanggal : 05 Juli 2023 Ke : Puskesmas Poncokusumo

Pada Tanggal : 05 Juli 2023

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Poncokusumo

      Pada tanggal : 05 Juli 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
    KEPALA UPT PUSKESMAS PONCOKUSUMO
 dr. Wiwit Wijayati
NIP. 19750124 200604 2 015

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.