PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILONGOK I
Jalan Raya Cilongok – Ajibarang, Cilongok 53162
Telp. (0281) 656286 – 655460, Email:cilongoksatu@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
No. 800/ST. 212/IX/2019

Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas Nomor : 005/4020 pada tanggal 10
September 2019 perihal Undangan Pertemuan Koordinasi

Memerintahkan :

Kepada :
Nama : dr. NURUL EKA SANTI
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/Gol. III-d
NIP : 19780714 201001 2 002
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

Untuk : Mengikuti Pertemuan Koordinasi Pembinaan dan Pengawasan Obat Makanan dan
Minuman di Balai Kelurahan Kranji pada tanggal 26 September 2019

Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum

Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas

Nama Pelaksana Perjalanan Perkiraan Komponen Biaya
No. Jumlah Keterangan
Dinas Uang Saku Uang Transport
1. dr. NURUL EKA SANTI Rp. 100.000 - Rp. 100.000,- 1 (Satu)hari
Jumlah Rp. 100.000,-

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Cilongok
Pada tanggal : 26 September 2019

Plt. KEPALA PUSKESMAS CILONGOK I

KABUPATEN BANYUMAS

dr. NURUL EKA SANTI.

Penata Tk. I
NIP. 19780714 201001 2 002
 I.Berangkat dari : Puskesmas Cilongok I
( Tempat kedudukan)
Ke : Balai Kelurahan Kranji
Pada tanggal : 26 September 2019

Plt. KEPALA PUSKESMAS CILONGOK I

KABUPATEN BANYUMAS

dr. NURUL EKA SANTI.

NIP. 19780714 201001 2 002
II. Tiba di : Balai Kelurahan Kranji Berangkat dari : Balai Kelurahan Kranji
Pada tanggal : 26 September 2019 Ke : Puskesmas Cilongok I
Kepala Pada tanggal : 26 September 2019
Kepala

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Cilongok I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : 26 September 2019 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. NURUL EKA SANTI. dr. NURUL EKA SANTI.

NIP. 19780714 201001 2 002 NIP. 19780714 201001 2 002
VI. Catatan Lain – lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara / daerah menderita rugi akibat kesalahan ,
kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILONGOK I
Jalan Raya Cilongok – Ajibarang, Cilongok 53162
Telp. (0281) 656286 – 655460, Email:cilongoksatu@yahoo.co.id

LAPORAN

1. Dasar : SURAT TUGAS NOMOR 800/ST. /201.................

2. Tujuan Kunjungan / Rapat : ....................................................................................
3. Hasil Kunjungan / Rapat : ....................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
....
4. Kesimpulan / Saran Perbaikan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.......................................................................................

................................ , ....................201…
Pelapor :
1. ..................................... : ..............................
NIP.
2. ..................................... : ..............................
NIP.
3. ..................................... : ..............................
NIP.