PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292)7621031
Pulokulon, Kode Pos 58181
e_mail : puskesmas.pulokulon1@gmail.com

Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor :094/ / XI/ 2020

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

2. Nama Pegawai yang diperintah dr. Mualimatul Kurniyawati
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Umum Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Kirim specimen SWAB
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan DinKes Kab Grobogan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(satu) Hari
b. Tanggal berangkat 18 November 2020
c. Tanggal harus kembali 18 November 2020
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran Dana BLUD Tahun 2020
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.48.01.5.2.2.27.02
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 18 November 2020

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Plt Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
melaksanakan perintah

dr MUALIMATUL KURNIYAWATI dr. RINI ARIYANTI

BLUD Pembina
 SPPD No. : 094/ /V/ 2016
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 28 Juli 2018
Ke : Din Kes Kab Grobogan

II. Tiba di : Din Kes Kab Grobogan Berangkat dari : Din Kes Kab Grobogan
Pada Tanggal : 28 Juli 2018 Ke : Puskesmas Pulokulon I
Kepala Pada tanggal : 28 Juli 2018
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat :

Pada Tanggal : dari :
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 17 Mei 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Pembina
NIP. 19620301 198603 1 016
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.