PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG

Jln.Santunan Jaya Rt.003/001 Pondok Pucung,Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ /TU/TAHUN 2020

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Renita Hardiah Isnaini, S.Gz
dinas
Nip. -

3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Nutrisionist/UPT Puskesmas Pondok Pucung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kegiatan UKM

Esensial Kunjungan Keluarga Sehat (Intervensi
PIS PK melalui Pemantauan Covid 19)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor ( Kendaraan Roda dua)
6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Pondok Pucung
b. Tempat Tujuan : Puskesmas Pondok Aren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Mei 2020
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : UPT Puskesmas Pondok Pucung
b. Akun Sub Program Indonesia Sehat Melalui
: Pendekatan Keluarga. Optimalisasi Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK)
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 13 Mei 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG

Suminah,SKM,M.Kes
Pembina IV/a
NIP.19650104198412 2 00
 I.
(Tempat Kedudukan)
Ke : Puskesmas Pondok Aren
Pada Tanggal : 13 Mei 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG

Suminah,SKM,M.Kes
NIP.196501 041898412 1 004

II. Berangkat dari : Puskesmas Pondok Aren

Pada Tanggal : 13 Mei 2020 Ke : UPT Puskesmas Pondok Pucung
Pada Tanggal : 13 Mei 2020
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
III. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
KEPALA Pada Tanggal :
KEPALA

..........................................
NIP. ...........................................
NIP.
IV. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
KEPALA Ke :
KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 13 Mei 2020 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM,M.Kes Suminah,SKM,M.Kes
NIP.196501 041898412 1 004 NIP.196501 041898412 1 004

VI.
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.