PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Ray Evander Saragih, Amd. Kep
dinas
3. a. Pangkat dan golongan : -

b. Jabatan / Instansi : Perawat / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pemberian Obat Pencegahan Masal

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
b. Tempat Tujuan : 1. SDN Lengkong Karya
2. MI Yaspita
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 16 Oktober 2021
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit
:
Menular dan Tidak Menular
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 16 Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung
Ke : Pondok Jagung RT 08 RW 09
Pada Tanggal : 26 Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

I. Tiba di : Pondok Jagung RT 08 RW 09 Berangkat dari : Pondok Jagung RT 08 RW 09

Pada Tanggal : 26 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 26 Oktober 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 26 Oktober 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.