PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok Jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan15326 Telp. 021-5372931
WEBSITE: dinkes.tangerangselatan.go.id Email :pkmpd.jagung@yahoo.com, SMS Pengaduan: 0812 9781 3377

LAPORAN PELAKSAAN TUGAS

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dari :
Tanggal :
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Hal : Imunisasi BIAS
Dengan ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan sebagai berikut :
Tempat :
Berangkat dari puskesmas pukul WIB sampai ditempat pukul WIB

Didapatkan hasil sebagai berikut :

Jumlah siswa kelas 1 = Orang

Jumlah siswa yang suntik = Orang
Jumlah siswa yang tidak disuntik = Orang
Jumlah vaksin yang dipakai = Vial
Jumlah pelarut yang tidak dipakai = ampul
Jumlah 0.5 ml spuit yang dipakai = pcs
Jumlah 0.5 ml spuit yang rusak = pcs
Jumlah spuit 5 ml yang dipakai = pcs
Jumlah alcohol swab yang dipakai = pcs

Setelah siswa disuntik dilakukan observasi selama 10 menit dan selama kegiatan berlangsung
tetap melakukan protocol Kesehatan dengan menjaga jarak, memakai masker dan mencuci
tangan dibawah air mengalir menggunakan sabun.

Demikian laporan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pelapor,

(………………………..)