PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Ray Evander Saragih
dinas
3. a. Pangkat dan golongan : -

b. Jabatan / Instansi : Perawat Pelaksana Lanjutan / UPT Puskesmas

Pondok Jagung
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
-
4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
b. Tempat Tujuan : Rt 01/01 kelurahan Pondok Jagung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 12 Agustus 2021
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 12 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung
Ke : RT 001/001 Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 12 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

I. Tiba di : RT 001/001 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : RT 001/001 Kel. Pondok Jagung

Pada Tanggal : 12 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 12 Agustus 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 12 Agustus 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nur Arifah Rahmadini A.Md.kes
dinas
3. d. Pangkat dan golongan : -

e. Jabatan / Instansi : Surveilans / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. c. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
d. Tempat Tujuan : RT 04 RW 04 Pondok Jagung
7. d. Lamanya Perjalanan Dinas : 04 Januari 2021
e. Tanggal Berangkat :
f. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 04 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
 Pada Tanggal : 04 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

I. Tiba di : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung

Pada Tanggal : 04 Januari 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 04 Januari 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 04 Januari 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
 UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nur Arifah Rahmadini A.Md.kes
dinas
3. g. Pangkat dan golongan : -

h. Jabatan / Instansi : Surveilans / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

i. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. e. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
f. Tempat Tujuan : RT 04 RW 04 Pondok Jagung
7. g. Lamanya Perjalanan Dinas : 05 Januari 2021
h. Tanggal Berangkat :
i. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 05 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 05 Januari 2021
 Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

I. Tiba di : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung

Pada Tanggal : 05 Januari 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 05 Januari 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 05 Januari 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
 Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nur Arifah Rahmadini A.Md.kes
dinas
3. j. Pangkat dan golongan : -

k. Jabatan / Instansi : Surveilans / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

l. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. g. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
h. Tempat Tujuan : RT 04 RW 04 Pondok Jagung
7. j. Lamanya Perjalanan Dinas : 14 Januari 2021
k. Tanggal Berangkat :
l. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 14 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 14 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

 dr. H. Muhamad Rusmin
NIP. 1961222 200302 1 002

I. Tiba di : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung

Pada Tanggal : 14 Januari 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 14 Januari 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 14 Januari 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nur Arifah Rahmadini A.Md.kes
dinas
3. m. Pangkat dan golongan : -

n. Jabatan / Instansi : Surveilans / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

o. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. i. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
j. Tempat Tujuan : RT 04 RW 04 Pondok Jagung
7. m. Lamanya Perjalanan Dinas : 26 Februari 2021
n. Tanggal Berangkat :
o. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 26 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 14 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

 dr. H. Muhamad Rusmin
NIP. 1961222 200302 1 002

I. Tiba di : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung

Pada Tanggal : 26 Februari 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 26 Februari 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 26 Februari 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nur Arifah Rahmadini A.Md.kes
dinas
3. p. Pangkat dan golongan : -

q. Jabatan / Instansi : Surveilans / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

r. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. k. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
l. Tempat Tujuan : RT 04 RW 04 Pondok Jagung
7. p. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 Maret 2021
q. Tanggal Berangkat :
r. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 01 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 01 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

 NIP. 1961222 200302 1 002

I. Tiba di : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung

Pada Tanggal : 01 Maret 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 01 Maret 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 01 Maret 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nur Arifah Rahmadini A.Md.kes
dinas
3. s. Pangkat dan golongan : -

t. Jabatan / Instansi : Surveilans / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

u. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. m. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
n. Tempat Tujuan : RT 04 RW 04 Pondok Jagung
7. s. Lamanya Perjalanan Dinas : 05 Maret 2021
t. Tanggal Berangkat :
u. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 05 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 05 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002
 I. Tiba di : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung

Pada Tanggal : 05 Maret 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 05 Maret 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 05 Maret 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nur Arifah Rahmadini A.Md.kes
dinas
3. v. Pangkat dan golongan : -

w. Jabatan / Instansi : Surveilans / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

x. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. o. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
p. Tempat Tujuan : RT 04 RW 04 Pondok Jagung
7. v. Lamanya Perjalanan Dinas : 09 Maret 2021
w. Tanggal Berangkat :
x. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 09 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 09 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002
 I. Tiba di : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : RT 004/004 Kel. Pondok Jagung

Pada Tanggal : 09 Maret 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 09 Maret 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 09 Maret 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Indra Septiana , AMKL
 dinas
3. y. Pangkat dan golongan : -

z. Jabatan / Instansi : Kesling / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

aa. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Empat

6. q. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
r. Tempat Tujuan : Rt 53 Rw 07 kel.Jelupang
7. y. Lamanya Perjalanan Dinas : 30 Maret 2021
z. Tanggal Berangkat :
aa. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 30 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 30 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002
 I. Tiba di : Rt 53 Rw 07 kel.Jelupang Berangkat dari : Rt 53 Rw 07 kel.Jelupang
Pada Tanggal : 30 Maret 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung
Pada Tanggal : 30 Maret 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 30 Maret 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931 .

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Nur Arifah Rahmadini A.Md.kes
dinas
3. bb. Pangkat dan golongan : -

cc. Jabatan / Instansi : Surveilans / UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

dd. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Penanganan COVID 19

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

6. s. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
t. Tempat Tujuan : Rt 004/004 Kelurahan Pondok Jagung
7. bb. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 April 2021
cc. Tanggal Berangkat :
dd. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Penanganan COVID 19
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 01 April 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Kel. Pondok Jagung
Pada Tanggal : 01 April 2021

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002
 I. Tiba di : Rt 004/004 Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : Rt 004/004 Kel.Pondok Jagung

Pada Tanggal : 01 April 2021 Ke : Puskesmas Pondok Jagung

Pada Tanggal : 01 April 2021
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 01 April 2021 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. H. Muhamad Rusmin dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 1961222 200302 1 002 NIP. 1961222 200302 1 002
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.