PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / IV / 2022
DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 ( Tgl 28 Desember 2021 )
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 69 Tahun 2020 Tentang Perubahan Peraturan Bupati
Blora Nomor 64 Tahun 2020 Tentang Standart Harga Satuan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 ( tgl 28 Desember 2021 ) tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan dan anggota
DPRD PNS dan PTT.
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2022 Nomor : 900/4643/2021
(tgl 29 Desember 2021 )
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. Nama : IWAN DWI PRAYITNO,S.Kep.Ners

Jabatan : Perawat

2. Nama :
Jabatan / Pangkat :
UNTUK :
1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Patalan dalam rangka Screning Pra Sekolah Usia
60/72 Bln Pada Hari Senin Tanggal 18 April 2022
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Blora,18 April 2022

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

1 Kepala UPTD Puskesmas

TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama IWAN DWI PRAYITNO,S.Kep.Ners
b. NIP -
c. Pangkat /Golongan -
d. Jabatan Perawat
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Screning Pra Sekolah Usia 60 s/d 72 Bln
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Patalan
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 18 April 2022
c. Tanggal harus kembali 18 April 2022
7 PENGIKUT :

NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE

BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

-
8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2022
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 18 April 2022
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

IWAN DWI P,S.Kep.Ners. TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Patalan
Pada tanggal : 18 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

II. Tiba di Desa Patalan
Pada tanggal: 18 April 2022
Mengetahui
Kepala Desa Patalan
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Patalan
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 18 April 2022
Mengetahui Kepala Desa Patalan

{ ……………………………}
{ …………………………………}

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( …………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 18 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
PltKepala UPTDPuskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / IV / 2022

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 ( Tgl 28 Desember 2021)
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 69 Tahun 2020 Tentang Perubahan Peraturan Bupati
Blora Nomor 64 Tahun 2020 Tentang Standart Harga Satuan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 ( tgl 28 Desember 2021 ) tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan dan anggota DPRD
PNS dan PTT.
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2022 Nomor : 900/4643/2021 (tgl
29 Desember 2021 )

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. Nama : LASMI
Jabatan : Kader

2. Nama :
Jabatan / Pangkat :

UNTUK

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Ngadipurwo dalam rangka kegiatan Pemantauan

Bulin,Bumil,Bayi dan Balita Resti oleh Kader Pada hari Sabtu Tanggal 16 April 2022.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Blora,16 April 2022

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

1 Kepala UPTD Puskesmas

TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama LASMI
f. NIP -
g. Pangkat /Golongan -
h. Jabatan Kader
i. Tingkat Biaya Perjalanan -
Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pemantauan Bulin,Bumil Bayi dan Balita Resti
4 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Patalan
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 16 April 2022
c. Tanggal harus Kembali 16 April 2022
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

- -
-
8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 16 April 2022
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

LASMI TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Ngadipurwo
Pada tanggal ; 16 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

II. Tiba di Desa Ngadipurwo
Pada tanggal: 16 April 2022
Mengetahui
Kepala Desa Ngadipurwo
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Ngadipurwo (
Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 16 April 2022
Mengetahui Kepala Desa Ngadipurwo

( ) ( )

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 16 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / XI / 2021

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 ( Tgl 28 Desember 2021)
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 69 Tahun 2020 Tentang Perubahan Peraturan Bupati
Blora Nomor 64 Tahun 2020 Tentang Standart Harga Satuan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 ( tgl 28 Desember 2021 ) tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan dan anggota DPRD
PNS dan PTT.
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2022 Nomor : 900/4643/2021 (tgl
29 Desember 2021 )
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. Nama : RUKINIYANTI
Jabatan : Staf

2. Nama : Dwi Irianti G,Amd Keb

Jabatan / Pangkat :Bidan
UNTUK :

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Ngadipurwo dalam rangka kegiatan Pemeriksaan

Bumil Resti dan Anc Terpadu Pada hari Rabu Tanggal 13 April 2022.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Blora, 13 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama RUKINIYANTI
b. NIP 19661030 198703 2 009

c. Pangkat /Golongan Penata Muda TkI/III b

d. Jabatan Staf
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Ngadipurwo
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 13 April 2022
c. Tanggal harus Kembali 13 April 2021
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

DWI IRIANTI G,Amd.Keb -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2022
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 13 April 2022
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

RUKINIYANTI
NIP :19661030 198703 2 009 TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Ngadipurwo
Pada tanggal ; 13 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

II. Tiba di Desa Ngadipurwo
Pada tanggal: 13 April 2022
Mengetahui
Kepala Desa Ngadipurwo
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Purwosari
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 18 Nopember2021
Mengetahui
Kepala Desa Ngadipurwo

( ……………………………………) ( ……………………………………)

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 13 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / IV / 2022

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 ( Tgl 28 Desember 2021)
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 69 Tahun 2020 Tentang Perubahan Peraturan Bupati
Blora Nomor 64 Tahun 2020 Tentang Standart Harga Satuan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 ( tgl 28 Desember 2021 ) tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan dan anggota DPRD
PNS dan PTT.
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2022 Nomor : 900/4643/2021 (tgl
29 Desember 2021 )
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. Nama : RUKINIYANTI
Jabatan : Staf
Nama : DWI IRIANTI G,Amd.Keb
Jabatan / Pangkat : Bidan

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Ngadipurwo dalam rangka kegiatan SDIDTK

Pada Hari Kamis Tanggal 7 April 2022
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Blora, 7 April 2022

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama RUKINIYNTI
b. NIP 19661030 198703 2 009

c. Pangkat /Golongan Penata Muda Tk I/ III b

d. Jabatan Staf
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas SDIDTK
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Ngadipurwo
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 7 April 2022
c. Tanggal harus Kembali 7 April 2022
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

DWI IRIANTI G,Amd.Keb -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2022
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 7 April 2022
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

RUKINIYANTI TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP :19661030 198703 2 009 NIP. 19650418 198812 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Ngadipurwo
Pada tanggal ; 7 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

II. Tiba di Desa Ngadipurwo
Pada tanggal: 7 April 2022
Mengetahui
Kepala Desa Ngadipurwo
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Ngadipurwo
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 7 April 2022
Mengetahui Kepala Desa Ngadipurwo

(……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal :7 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / IV / 2022

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 ( Tgl 28 Desember 2021)
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 69 Tahun 2020 Tentang Perubahan Peraturan Bupati
Blora Nomor 64 Tahun 2020 Tentang Standart Harga Satuan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 ( tgl 28 Desember 2021 ) tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan dan anggota DPRD
PNS dan PTT.
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2022 Nomor : 900/4643/2021
(tgl 29 Desember 2021 )

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : ERNI WIDYANI,Amd Keb
Jabatan : Bidan
2. Nama : DWI IRIANTI G,Amd .Keb
Jabatan / Pangkat : Bidan
UNTUK :
1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Ngadipurwo dalam Rangka kegiatan
Pendampingan P4K Pada Hari Selasa Tanggal 26 April 2022.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Blora,26 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama ERNI WIDYANI,Amd.Keb
b. NIP 19830216 201704 2 002
c. Pangkat /Golongan Pengatur TkI/IId
d. Jabatan Bidan
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan P4K
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Ngadipurwo
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 26 April 2022
c. Tanggal harus Kembali 26 April 2022
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

1 DWI IRIANTI G,Amd.Keb - - - -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 26 April 2022
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

ERNI WIDYANI,Amd.Keb
NIP: 19830216 201704 2 002 TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
 ( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Ngadipurwo
Pada tanggal ; 26 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

II. Tiba di Desa Ngadipurwo
Pada tanggal: 26 April 2022
Mengetahui
Kepala Desa Ngadipurwo
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Ngadipurwo
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 26 April 2022
Mengetahui Kepala Desa Ngadipurwo

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 26 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /IV / 2022

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 ( Tgl 28 Desember 2021)
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 69 Tahun 2020 Tentang Perubahan Peraturan Bupati
Blora Nomor 64 Tahun 2020 Tentang Standart Harga Satuan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 ( tgl 28 Desember 2021 ) tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan dan anggota DPRD
PNS dan PTT.
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2022 Nomor : 900/4643/2021
(tgl 29 Desember 2021 )

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : ERNI WIDYANIi,Amd,Keb
Jabatan : Bidan
2. Nama : DWI IRIANTI G,Amd.Keb
Jabatan / Pangkat : Bidan
UNTUK :
1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Ngadipurwo dalam rangka Pemerikaaan Neonatus
Resti Pada hari Rabu Tanggal 20 April 2022
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Blora, 20 April 2022

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 00
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

1 Kepala UPTD Puskesmas

TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama ERNI WIDYANI ,Amd,Keb
b. NIP 19830216 201704 2 002
c. Pangkat /Golongan Pengatur Tk I/IId
d. Jabatan Bidan
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Neonatus Resti
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Ngadipurwo
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 20 April 2022
c. Tanggal harus Kembali 20 April 2022
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

1 DWI IRIANTI G,Amd.Keb -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2022
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 20 April 2022
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

ERNI WIDYANI,Amd.Keb TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP: 1983 216 201704 2 002 NIP. 19650418 198812 1 001

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang

 ( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Ngadipurwo
Pada tanggal ; 20 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

II. Tiba di Desa Ngadipurwo
Pada tanggal: 20 April 2022
Kepala Desa Ngadipurwo
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Ngadipurwo
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 20 April 2022
Mengetahui Kepala Desa Ngadipurwo

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 20 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / IV / 2022
DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 ( Tgl 28 Desember 2021)
tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 69 Tahun 2020 Tentang Perubahan Peraturan Bupati
Blora Nomor 64 Tahun 2020 Tentang Standart Harga Satuan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 ( tgl 28 Desember 2021 ) tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran 2022.
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan dan anggota DPRD
PNS dan PTT.
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2022 Nomor : 900/4643/2021
(tgl 29 Desember 2021
MEMERINTAHKAN :
KEPADA
1. Nama : ERNI WIDYANI,Amd Keb
Jabatan : Bidan
2. Nama : DWI IRIANTI G,Amd.Keb
Jabatan / Pangkat : Bidan
UNTUK :
1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Ngadipurwo dalam rangka kegiatan Kunjungan
Ibu Nifas Pada hari Rabu Tanggal 27 April 2022.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Blora, 27 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama ERNI WIDYANI,Amd.Keb
b. NIP 19830216 201704 2 002
c. Pangkat /Golongan Pengatur TkI/IId
d. Jabatan Bidan
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Ibu Nifas
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Ngadipurwo
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 27 April 2022
c. Tanggal harus Kembali 27 April 2022
7 PENGIKUT :
NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

1 DWI IRIANTI G,Amd Keb -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 27 April 2022
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

ERNI WIDYANI,Amd.Keb TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP: 19830216 201704 2 002 NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Ngadipurwo
Pada tanggal ; 27 April 2022
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang

II. Tiba di Desa Ngadipurwo
Pada tanggal: 27 April 2022
Mengetahui
Kepala Desa Ngadipurwo
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Ngadipurwo
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 27 April 2022
Mengetahui Kepala Desa Ngadipurwo

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 27 April 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / XI / 2021
DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 8 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 86 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan /Anggota DPRD,PNS dan Pegawai Tidak
Tetap di kabuaten Blora.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 37 Tahun 2021 tanggal 26 Oktober 2020 Tentang
Standart HargaSatuan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2021.
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. Nama : Mulyati,Amd Keb

Jabatan : Bidan

2. Nama :
Jabatan / Pangkat :
UNTUK :

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Purwosari dalam rangka kegiatan Posyandu

Balita Panitasari 1 Pendampingan Covid 19 Pada hari Selasa Tanggal 16 Nopember
2021.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Blora, 16 Nopember 2021

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama Mulyati,Amd.Keb
b. NIP 19690520 200604 2 003
c. Pangkat /Golongan Pengatur TkI/IId
d. Jabatan Bidan
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Posyandu Balita Panitasari I Pengendalian Covid 19
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Purwosari
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 16 Nopember 2021
c. Tanggal harus Kembali 16 Nopember 2021
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

-
8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 6 Nopember 2021
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

MULYATI,Amd.Keb TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP:19690520 200604 2 003 NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
 ( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Purwosari
Pada tanggal ; 16 Nopember 2021
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

II. Tiba di Desa Purwosari
Pada tanggal: 16 Nopember 2021
Mengetahui
Kepala Desa Purwosari
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Purwosari
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 16 Nopember 2021
Mengetahui Kepala Desa Purwosari

ANNISA R ANNISA R

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 16 Nopember 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / X / 2021
DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 7 Tahun 2020 tentang Anggaran
Pendapatan Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan /Anggota DPRD,PNS dan Pegawai Tidak
Tetap di kabuaten Blora.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 29 September 2020 Tentang
Standart HargaSatuan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2021.
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. Nama : Mulyati,Amd Keb

Jabatan : Bidan

2. Nama : Hastuti Priyantina,Amd Keb

Jabatan / Pangkat : Bidan
UNTUK :

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Purwosari dalam rangka kegiatan Screning

Pra Sekolah Usia 60 s/d 72 Bulan Pada hari Jumat Tanggal 8 Oktober 2021.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Blora, 8 Oktober 2021

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama Mulyati,Amd.Keb
b. NIP 19690520 200604 2 003
c. Pangkat /Golongan Pengatur TkI/IId
d. Jabatan Bidan
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Srcrening Prasekolah Usia 60/72 Bulan Pengendalian Covid 19
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Purwosari
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 8 Oktober 2021
c. Tanggal harus Kembali 8 Oktober 2021
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

1 Hastuti Priyantina,Amd Keb -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 8 Oktober 2021
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

MULYATI,Amd.Keb TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP:19690520 200604 2 003 NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Purwosari
Pada tanggal ; 8 Oktober 2021
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

II. Tiba di Desa Purwosari
Pada tanggal: 8 Oktober 2021
Mengetahui
Kepala Desa Purwosari
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Purwosari
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 8 Oktober 2021
Mengetahui Kepala Desa Purwosari

ANNISA R ANNISA R

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala
Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 8 Oktober 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / X / 2021

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 7 Tahun 2020 tentang Anggaran
Pendapatan Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan /Anggota DPRD,PNS dan Pegawai Tidak
Tetap di kabuaten Blora.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 29 September 2020 Tentang
Standart HargaSatuan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2021.
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. Nama : Mulyati,Amd Keb

Jabatan : Bidan

2. Nama : Hastuti Priyantina,Amd Keb

J abatan / Pangkat : Bidan
UNTUK :

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Purwosari dalam rangka kegiatan Posyandu

Remaja pengendalian Covid 19 Pada hari Sabtu Tanggal 9 Oktober 2021.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Blora,9 Oktober 2021

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama Mulyati,Amd.Keb
b. NIP 19690520 200604 2 003
c. Pangkat /Golongan Pengatur TkI/IId
d. Jabatan Bidan
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Posyandu Remaja Pengendalian Covid 19
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Purwosari
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 9 Oktober 2021
c. Tanggal harus Kembali 9 Oktober 2021
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

1 Hastuti Priyantina,Amd Keb -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 9 Oktober 2021
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

MULYATI,Amd.Keb TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP:19690520 200604 2 003 NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Purwosari
Pada tanggal ; 9 Oktober 2021
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

II. Tiba di Desa Purwosari
Pada tanggal: 9 Oktober 2021
Mengetahui
Kepala Desa Purwosari
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Purwosari
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 9 Oktober 2021
Mengetahui Kepala Desa Purwosari

ANNISA R ANNISA R

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 9 Oktober 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / X / 2021

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 7 Tahun 2020 tentang Anggaran
Pendapatan Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan /Anggota DPRD,PNS dan Pegawai Tidak
Tetap di kabuaten Blora.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 29 September 2020 Tentang
Sdart HargaSatuan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2021.
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1, Nama : Mulyati,Amd Keb

Jabatan : Bidan

2.Nama : Hastuti Priyantina,Amd.Keb

Jabatan / Pangkat : Bidan
UNTUK :

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Purwosari dalam rangka kegiatan Pemeriksaan

Ibu Hamil Resti Pengendalian Covid 19 Pada hari Kamis Tanggal 14 Oktober 2021
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Blora, 14 Oktober 2021
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama Mulyati,Amd.Keb
b. NIP 19690520 200604 2 003
c. angkat /Golongan Pengatur TkI/IId
d. Jabatan Bidan
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Ibu Hamil Resti
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Purwosari
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 7 Oktober 2021
c. Tanggal harus Kembali 7 Oktober 2021
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

1 Hastuti Priyantina.Amd Keb -

8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 7 Oktober 2021
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

MULYATI,Amd.Keb TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP:19690520 200604 2 003 NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Purwosari
Pada tanggal : 7 Oktober 2021
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

II. Tiba di Desa Purwosari
Pada tanggal: 7 Oktober 2021
Mengetahui
Kepala Desa Purwosari
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Purwosari
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 7 Oktober 2021
Mengetahui Kepala Desa Purwosari

ANNISA R ANNISA R

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 7 Oktober 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / IV / 2021

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 7 Tahun 2020 tentang Anggaran
Pendapatan Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan /Anggota DPRD,PNS dan Pegawai Tidak
Tetap di kabuaten Blora.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 29 September 2020 Tentang
Standart Harga Satuan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2021.
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Winarsih
Jabatan : Kader

2. Nama :
Jabatan / Pangkat :
UNTUK :

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Purwosari dalam rangka kegiatan Pelaksanaan

pemantauan Bulin,Bumil,Bayi dan Balita Resti Oleh Kader Pada hari Kamis Tanggal
29 April 2021.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Blora, 29 April 2021
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama Winarsih
b. NIP -
c. Pangkat /Golongan -
d. Jabatan Kader
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Pemantauan Bulin,Bumil,Bayi, dan Balita Resti
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Purwosari
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 29 April 2021
c. Tanggal harus Kembali 29 April 2021
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

-
8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 29 April 2021
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

WINARSIH
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Purwosari
Pada tanggal : 29 April 2021
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

II. Tiba di Desa Purwosari
Pada tanggal: 29 April 2021
Mengetahui
Kepala Desa Purwosari
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Purwosari
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 29 April 2021
Mengetahui Kepala Desa Purwosari

ANNISA R ANNISA R

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 9April 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / IV / 2021

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 7 Tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan
Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negri bagi Bupati/Wakil Bupati,Pimpinan /Anggota DPRD,PNS dan Pegawai Tidak
Tetap di kabuaten Blora.
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 29 September 2020 Tentang
Standart Harga Satuan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2021.
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Anik Pujiati
Jabatan : Perawat

2. Nama : Kurnia alfiana

Jabatan / Pangkat : Staf
UNTUK :

1. Melakukan perjalanan dinas ke Desa Purwosari dalam rangka kegiatan Posbindu Pada
hari Selasas Tanggal 20 April 2021.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Blora, 20 April 2021
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas
TEGUH PRASETYANDARU .S.KM
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
f. Nama Anik Pujiati
g. NIP 19801002 20100 1 201 6
h. Pangkat /Golongan Penata /IIIc
i. Jabatan Perawat
j. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Posbindu
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan Desa Purwosari
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 20 April 2021
c. Tanggal harus Kembali 20 April 2021
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS

Kurnia Alfiana - - -
8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2021
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 20 April 2021
Mengetahui
Pelaksana Perjalanan Dinas Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

ANIK PUJIATI TEGUH PRASETYANDARU.S.KM

NIP; 19801002 2001001 2 016 NIP. 19650418 198812 1 001
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang
( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Purwosari
Pada tanggal : 20 April 2021
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

II. Tiba di Desa Purwosari
Pada tanggal: 20 April 2021
Mengetahui
Kepala Desa Purwosari
TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
Berangkat dari : Desa Purwosari
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Medang
Pada tangg1al : 20 April 2021
Mengetahui Kepala Desa Purwosari

ANNISA R ANNISA R

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………)
( ……………………………………) NIP.
NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 20 April 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Medang
Analis Kesehatan

TEGUH PRASETYANDARU.S.KM
NIP. 19650418 198812 1 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.