PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 0321-30822787
JOMBANG

Nomor : ……..
Lembar ke : ……..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintahkan
2 AHMAD SYAHRUL ROMADHON
Menjalankan Perjalanan
3 a.Pangkat Golongan dan Ruang a. -
b.Jabatan b. Administrasi
c. -
d. -

4 Maksud Perjalanan Dinas BON Vaksin Covid-19

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Jarakkulon

6
b.Tempat Tujuan b. KODIM Jombang
a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 28 Juli 2022
c.Tanggal harus kembali c. 28 Juli 2022
Pembebanan Anggaran
8 Instansi Puskesmas
Mata Anggaran Puskesmas
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 18 Juli 2022
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN
KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina Tk.I
NIP. 196408281986032018
 Berangkat dari : Puskesmas Jarakkulon
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 28 Juli 2022
Ke : KODIM Jombang

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

NIP. 196408281986032018

I. Tiba di : KODIM Jombang Berangkat dari : KODIM Jombang

Ke : Puskesmas Jarakkulon

Pada Tanggal : 28 Juli 2022 Pada tanggal : 28 Juli 2022

Sub Koordinator Survim Sub Koordinator Survim

.

II Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Jarakkulon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Tanggal : 28 Juli 2022 perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang se
Pejabat yang memberi perintah singkat -singkatnya.

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

ttd ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

NIP. 196408281986032018 NIP. 196408281986032018

IV. Catatan Lain –lain

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabid P2P Kabupaten Jombang

Nomor: 005/6702/415.44/2022 tanggal 15 Juli 2022 hal Undangan

MEMERINTAHKAN:

Nama : AHMAD SYAHRUL ROMADHON

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : Administrasi

UNTUK : Koordinasi Penggunaan Dashboard dan Aplikasi Sehat IndonesiaKu (ASIK) dalam
pelaksanaan BIAN 2022
TANGGAL : 18 Juli 2022
TUJUAN : Puskesmas Mojowarno

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 18 Juli 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina Tk. I
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 03 Januari 2022
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /415.17.24/2022 tanggal 18 Juli 2022

Telah dilakukan Perjalanan Dinas ke Puskesmas Mojowarno pada tanggal 18 Juli 2022 dalam rangka
Koordinasi Penggunaan Dashboard dan Aplikasi Sehat IndonesiaKu (ASIK) dalam pelaksanaan BIAN
2022

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

Rapat Aplikasi ASIK dan Smile dalam Pelaksanaan BIAN 2022

1. Download Aplikasi ASIK di Playstore
2. Registrasi Akun sebagai ……
3. Isi Data Diri Anda sesuai format
4. Masukkan Kode OTP yang akan dikirimkan melalui WA
5. Finish
Bilamana melalui website klik link https://sehatindonesiaku.kemkes.go.id/login
1. Masuk sesuai username yang telah diberikan
Pkm Jarak
Username : 1032892
Password : 1032892
2. Masukkan Data Diri Anda sesuai format
3. Belum verif klik
4. Dicari NIK
5. Kalau tidak ada ditambah manual di menu Tambah Anak
Isi sesuai data + Finish
Catatan : data NIK Ibu dan Anak harus diisi, bilamana tidak tau dicentang NIK tidak diketahui
Diverifikasi bilamana sudah diketahui

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

AHMAD SYAHRUL ROMADHON

NIP-
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) :Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Koordinasi Penggunaan Dashboard dan
Aplikasi Sehat IndonesiaKu (ASIK) dalam pelaksanaan BIAN 2022

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI AHMAD SYAHRUL ROMADHON

NIP.197411231993022001 NIP.-

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Koordinasi Penggunaan Dashboard dan
Aplikasi Sehat IndonesiaKu (ASIK) dalam pelaksanaan BIAN 2022
(Nota Terlampir)

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

AHMAD SYAHRUL ROMADHON

NIP.-
angkat dari :BLUD.Puskesmas Jarakkulon
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 Februari 2021
Ke : Dinkes Kabupaten Jomb
SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.
NIP. 196408281986032018

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Kabupaten Jombang Kabupaten Jombang
Ke : BLUD Puskesmas
Jarakkulon
Pada Tanggal : 16 Februari 2021 Pada tanggal : 16 Februari 2021

. an.KEPALA DINAS KESEHATAN JOMBANG an.KEPALA DINAS KESEHATAN JOMBANG

I KOMANG BUDHIJAYANA I KOMANG BUDHIJAYANA

Penata Tk.I Penata Tk.I
NIP. 196809291992031008 NIP. 196809291992031008

II Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Jarakkulon
(Tempat Kedudukan)
Tanggal : 16 Februari 2021
Pejabat yang memberi perintah
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang se
singkat -singkatnya.

KEPALA BLUD PUSKESMAS KEPALA BLUD PUSKESMAS

JARAKKULON-JOGOROTO JARAKKULON-JOGOROTO

ttd ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST. SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST.

NIP. 196408281986032018 NIP. 196408281986032018

IV. Catatan Lain –lain