PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Brangkal Kec. Sooko Mojokerto Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. ( 0321 ) 326549, 3380006

Lembar ke :
Kode No :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD) Nomor :

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Sooko

2. 1. UMI HANIK ROHMATIN
Nama pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

a. - / -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Kader Gizi Desa Kedungmaling
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Pengukuran Antrometri Oleh Kader

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Sooko
b. Tempat tujuan Desa Brangkal
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat 15 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali 15 Agustus 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 15 Agustus 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS SOOKO

dr. Dadang Hendryanto

NIP. 19690517 200604 1 005
19720928 201001 1 005

Berangkat UPT
dari Puskesma
s Sooko
( Tempat
Keduduka
n)
 Pada Tanggal : 15 Agustus 2022
Ke : Desa Brangkal

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NANIK SUJATMIATI,SST.,MKes
NIP. 19680824 198812 2 001

II. Tiba di : Desa Brangkal Berangkat dari : UPT Puskesmas Sooko

Pada Tanggal : 15 Agustus 2022 Ke : Desa Brangkal
Pada Tanggal : 15 Agustus 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sooko

Pada tanggal : 15 Agustus 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS SOOKO

dr. Dadang Hendryanto

NIP. 19690517 200604 1 005
201001 1 005
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaan.