PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Dina Wardayani

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 01 Kujangsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b. Tempat Tujuan b. RW 01 Kel. Kujangsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 06 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 06 Februari 2019
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Yeyet R Sandi - -
2. Rita Rohani
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 06 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 01 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 06 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 01 Kel. II. Berangkat dari : RW 01 Kel.
Kujangsari Kujangsari
Pada Tanggal : 06 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 06 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 06 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Ani Hapsah

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 02 Kujangsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b. Tempat Tujuan b. RW 02 Kel. Kujangsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 07 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 07 Februari 2019
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Ade Zakiah - -
2. Rohayati
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 07 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 02 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 07 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 02 Kel. II. Berangkat dari : RW 02 Kel.
Kujangsari Kujangsari
Pada Tanggal : 07 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 07 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 07 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Lilis Aisyah

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 03 Kujangsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b. Tempat Tujuan b. RW 03 Kel. Kujangsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 08 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 08 Februari 2019
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Juariah - -
2. Sri Hadayati
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 08 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 03 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 08 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 03 Kel. II. Berangkat dari : RW 03 Kel.
Kujangsari Kujangsari
Pada Tanggal : 08 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 08 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 08 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Mimi Suhaemi

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 04 Kujangsari
c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b. Tempat Tujuan b. RW 04 Kel. Kujangsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 09 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 09 Februari 2019
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Tati Nurhayati - -
2. Tatin Djohan
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 09 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 04 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 09 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 04 Kel. II. Berangkat dari : RW 04 Kel.
Kujangsari Kujangsari
Pada Tanggal : 09 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 09 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 09 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Atikah Sholih

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 05 Kujangsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b. Tempat Tujuan b. RW 05 Kel. Kujangsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 11 Februari 2019
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Herawati - -
2. Nurhasanah
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 11 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 05 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 11 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 05 Kel. Kujangsari Berangkat dari : RW 05 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal : 11 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 11 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 11 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

V. Catatan Lain-Lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Aisyah

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 06 Kujangsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b. Tempat Tujuan b. RW 06 Kel. Kujangsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 12 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 12 Februari 2019
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Nonok Rokayah - -
2. Uus Ustini
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 12 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 06 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 12 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 06 Kel. II. Berangkat dari : RW 06 Kel.
Kujangsari Kujangsari
Pada Tanggal : 12 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 12 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 12 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Engkar

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 07 Kujangsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b. Tempat Tujuan b. RW 07 Kel. Kujangsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 13 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 13 Februari 2019
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Imas Oneng - -
2. Ana Silvana
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 13 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 07 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 13 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 07 Kel. II. Berangkat dari : RW 07 Kel.
Kujangsari Kujangsari
Pada Tanggal : 13 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 13 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 13 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Siti Rochaenah

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 08 Kujangsari
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 08 Kel. Kujangsari

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 14 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 14 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Ating R - -
2.Lela Nurwulan - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 14 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 08 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 14 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 08 Kel. II. Berangkat dari : RW 08 Kel.Kujangsari
Kujangsari Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Pada Tanggal : 14 Februari 2019 Pada Tanggal : 14 Februari 2019
Kepala : Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 14 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Dian Budiana

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 09 Kujangsari
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 09 Kel. Kujangsari

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 15 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 15 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Arti Prasiti - -
2.Hj.Ros Sumiati
9 Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b.Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 15 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 09 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 15 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 09 Kel. II. Berangkat dari : RW 09 Kel.
Kujangsari Kujangsari
Pada Tanggal : 15 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 15 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 15 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Eni Rohaeni

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 10 Kujangsari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 10 Kel. Kujangsari

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 16 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 16 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Mintarsih - -
2.Teti Haryati - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 16 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 10 Kel. Kujangsari
Pada Tanggal 16 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 10 Kel. II. Berangkat dari : RW 10 Kel.
Kujangsari Kujangsari
Pada Tanggal : 16 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 16 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 16 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Runi

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 01 Batununggal
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 01 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 18 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 18 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Ina - -
2.Noneng Juariah - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 18 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 01 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 18 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 01 Kel. II. Berangkat dari : RW 01 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 18 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 18 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 18 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Ny. Nuryanto

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 02 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 02 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 19 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 19 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Ny. Sanito - -
2.Ny. Sambas - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 19 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 02 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 19 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 02 Kel. II. Berangkat dari : RW 02 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 19 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 19 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 19 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Nelly W

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 03 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 03 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 20 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 20 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Sariyati - -
2.E n i - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 20 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 03 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 20 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 03 Kel. II. Berangkat dari : RW 03 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal 20 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 20 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 20 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Tita

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 04 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 04 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 21 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 21 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Hanni - -
2.Ellin Herlina - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 21 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 04 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 21 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 04 Kel. II. Berangkat dari : RW 04 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 21 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 21 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 21 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Hj. Euis Oman

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 05 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 05 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 22 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 22 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Hj. Cucu Sundani - -
2.Yanti - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 22 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 05 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 22 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 05 Kel. II. Berangkat dari : RW 05 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 22 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 22 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 22 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Balqis

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 06 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 06 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 23 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 23 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Duri N - -
2.Siti Rokayah
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 23 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 06 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 23 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 06 Kel. II. Berangkat dari : RW 06 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 23 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 23 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 23 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Yuria Afrianti

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 07 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 07 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 25 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 25 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Ade Suhartini - -
2.Runingsih - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 25 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 07 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 25 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 07 Kel. II. Berangkat dari : RW 07 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 25 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 25 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Tina Gantina

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 08 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 08 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 26 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 26 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Cicih - -
2.Tien Purwati - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 26 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 08 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 26 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 08 Kel. II. Berangkat dari : RW 08 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 26 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 26 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 26 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Titin Herawati

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 09 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 09 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 27 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 27 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Popi Maryati - -
2.E.Rostini - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 27 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 09 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 27 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 09 Kel. II. Berangkat dari : RW 09 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 27 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 27 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 27 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Daryati

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 10 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 10 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 28 Februari 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 28 Februari 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Neni Komariah - -
2.Tati Tresnawaty - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 28 Februari 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 10 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 28 Februari 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 10 Kel. II. Berangkat dari : RW 10 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 28 Februari 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 28 Februari 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 28 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Heni Suryani

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 11 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 11 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 01 Maret 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 01 Maret 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Komalatijah - -
2.Yoyoh - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 01 Maret 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 11 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 01 Maret 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 11 Kel. II. Berangkat dari : RW 11 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 01 Maret 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 01 Maret 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 01 Maret 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp.(022) 7530456
BANDUNG
KODE POS 40287

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Sumarni

perjalanan dinas

3 a.Pangkat dan Golongan a. -

b.Jabatan/Instansi b. Kader Jumantik RW 12 Batununggal
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 Or x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Jentik Berkala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a.Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kujangsari

b.Tempat Tujuan b. RW 12 Kel. Batununggal

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b.Tanggal berangkat b. 02 Maret 2019
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 02 Maret 2019
baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Wiwi - -
2.Yeyen - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.UPT Puskesmas Kujangsari
b. Mata Anggaran b.1.02.1.02.01. 84.16.043.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-Lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Bandung
Tanggal 02 Maret 2019
Pejabat Yang Memberi Perintah

(dr. Viska Meydiani)

NIP. 19740510 200801 2 007
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kujangsari
Ke RW 12 Kel. Batununggal
Pada Tanggal 02 Maret 2019
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007
Tiba di : RW 12 Kel. II. Berangkat dari : RW 12 Kel.
Batununggal Batununggal
Pada Tanggal : 02 Maret 2019 Ke : UPT Puskesmas Kujangsari
Kepala : Pada Tanggal : 02 Maret 2019
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Kujangsari

Pada Tanggal : 02 Maret 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Viska Meydiani

NIP. 19740510 200801 2 007

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.