PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http://dinkes.kabbarsel.org Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / TU-5 / 977 / 09-2021

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pendang Kec. Dusun Utara
2. Nama Pegawai yang diperintahkan / 1. Muliadi Lesmana, A.Md.Kep
NIP 19730702 199303 1 006
2. Kustiandi, A.Md.Kep
19721228 200604 1 025
3. Ridawati, S.Kep.,Ns
19881228 201903 2 020

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. 1. Penata Tingkat I / IIId

3. menurut PP No. 6 Tahun 1977 2. Penata Muda / IIIa
3. Penata Muda / IIIa

b. J a b a t a n b. 1. Kepala UPTD Puskesmas Pendang

2. Staf UPTD Puskesmas Pendang
3. Staf UPTD Puskesmas Pendang

c. Gaji Pokok c. Rp. -

d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d. –

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kapasitas Petugas Surveilans

Puskesmas se Kabupaten Barito Selatan di Hotel AFIAT JAYA
Buntok.
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Pendang
b. Tempat tujuan b. Buntok
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari
7. b. Tanggal berangkat b. 03 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali / Tiba ditempat c. 06 Oktober 2021
baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi. a. Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
b. Mata Anggaran b. Dana Non Fisik BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan

10. Keterangan lain – lain

DITETAPKAN DI : Buntok
PADA TANGGAL :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO SELATAN,

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

NIP. 19650318 199103 1 009

Berangkat dari : Pendang

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 03 Oktober 2021
Ke : Buntok

Kepala UPTD Puskesmas Pendang

Kecamatan Dusun Utara,
 MULIADI LESMANA, A.Md.Kep
NIP. 19730702 199303 1 006

Berangkat dari : Buntok

II. Tiba di : Buntok
Ke : Pendang
Pada tanggal : 03 Oktober 2021
Pada Tanggal : 06 Oktober 2021

.......................................................
..........................................................
NIP. .............................................
NIP. ..................................................

Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal :

*
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Pendang

Pada Tanggal : 06 Oktober 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan Jabatan/Dinas.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO SELATAN
SEKRETARIS,

MARKANI, SKM, MKM

NIP. 19671205 199203 1 018

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.