1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

PUSKESMAS MOKODITEK
Jln. Trans Sulawesi, Desa Mokoditek, Kec. Bolangitang Timur

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM MKDTK / BOK/ / VI/ 2019

Dasar : - Peraturan Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 6 Tahun 2019

Perubahan Peraturan Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 1 Tahun
2019 Tentang Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Aparatur Sipil Negara, Pejabat Lainnya
dan Tenaga Harian Lepas Tahun 2019.
- Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA SKPD ) Puskesmas Mokoditek T.A
2019
- Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Mokoditek

MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : Fitri Wati Harun A.md.Kep
NIP : 19960314 201903 2 004
Pangkat / Gol. : Pengatur/ IIc
Jabatan : Pengelola Program PTM

Tujuan : Desa Saleo I,Saleo,Nunuka,Mokoditek I,Mokoditek,Nagara

Maksud : Melaksanakan Pemantauan Pos Binaan Terpadu PTM
Jumlah Hari : 4 (Empat) hari TMT 18,19,20,21 Juni 2019
Pembebanan Biaya : DPA Puskesmas Mokoditek T.A 2019

Agar melaporkan hasil perjalanannya sekembali dari tugas dimaksud.

Demikian Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan Di : Mokoditek
Pada Tanggal : juni 2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Mokoditek

Yul Djenaan,Amd,Kep
Nip. 19700606 199304 2 013
 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

PUSKESMAS MOKODITEK
Jln. Trans Sulawesi, Desa Mokoditek, Kec. Bolangitang Timur

Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan Dalam kota/Kecamatan

Pejabat/Petugas yang mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan +
stempel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Fitri Wati Harun A.md.Kep SELASA 11 JUNI
2019
dr. Jumi N.A Rampengan

Yuliany C. Coloay, STr.Gz

2. Fitri Wati Harun A.md.Kep RABU 12 JUNI

2019
dr. Jumi N.A Rampengan

Yuliany C. Coloay, STr.Gz

3. Fitri Wati Harun A.md.Kep KAMIS 13 JUNI

2019
dr. Jumi N.A Rampengan

Yuliany C. Coloay, STr.Gz

4. Fitri Wati Harun A.md.Kep KAMIS 13 JUNI

2019
dr. Jumi N.A Rampengan

Yuliany C. Coloay, STr.Gz

5. Fitri Wati Harun A.md.Kep JUMAT 14 JUNI

2019
dr. Jumi N.A Rampengan

Yuliany C. Coloay, STr.Gz

 3

6 Fitri Wati Harun A.md.Kep SABTU 15 JUNI

2019
dr. Jumi N.A Rampengan

Yuliany C. Coloay, STr.Gz

Keterangan :
1. Diisi Nomor Urut
2. Diisi nama pelaksanan SPD yang melaksanakan perjalanan Dinas
3. Diisi hari pelaksanaan Perjalanan Dinas
4. Diisi tanggal pelaksanaan perjalanan dinas sesuai yang tercamtum dalam Surat Tugas
5. Diisi nama pimpinan/pejabat/petugas di tempat tujuan perjalanan dinas
6. Diisi Jabatan pimpinan/pejabat/petugas di tempat tujuan perjalanan dinas
7. Diisi tanda tangan pejabat sebagaimana dimaksud pada angka (5) yang di tunjuk untuk
menandatangani bukti kehadiran pelaksanaan perjalanan dinas
Untuk angka ( 3 ) dan ( 4 ), apabila penugasan lebih dari 1 ( Satu ) hari, maka diisi hari per hari dan
tanggal per tanggal pelaksanaan perjalanan dinas.
 4

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

PUSKESMAS MOKODITEK
Jln. Trans Sulawesi, Desa Mokoditek, Kec. Bolangitang Timur

Lembaran : I, II, III, IV

Lampiran : -
Nomor : / PKM MKDTK / BOK/ /VI/2019

SURAT PERJALANAN POSBINDU

( SPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS MOKODITEK
Kab.Bolaang Mongondow Utara
2. Nama/NIP pegawai yang diperintahkan : Fitri Wati Harun A.md.Kep
NIP. 19960314 201903 2 004

3. a) Pangkat dan Golongan Ruang gaji : Pengatur /IIc

Menurut PP No. 6 Tahun 1997

b) Jabatan Instansi : Pengelola Program PTM

c) Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu PTM)

5. Alat angkut yang digunakan : Alat Angkutan Darat

6. a) Tempat Berangkat : Puskesmas Mokoditek
b) Tempat Tujuan : Desa Saleo I,Desa Saleo,Desa Nunuka,Desa Mokoditek I,Desa
Mokoditek,Desa Nagara
7. a) Lamanya Perjalanan Dinas : 4 ( Empat ) Hari
b) Tanggal Berangkat : Juni 2019
c) Tanggal Harus Kembali/Tiba Di : Juni 2019
tempat Baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Tanggal Lahir
9. Pembebanan Anggaran
a) Instansi :
b) Mata Anggaran : DPA Puskesmas Mokoditek T.A 2019
10 Keterangan Lain – lain : Sesuai SPT Nomor : / PKM MKDTK / BOK/ /VI/2019

Dikeluarkan di : Mokoditek
Pada tanggal : Juni 2019

KEPALA PUSKESMAS MOKODITEK

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Yul Djenaan,Amd,Kep
Nip. 19700606 199304 2 013
 5

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

PUSKESMAS MOKODITEK
Jln. Trans Sulawesi, Desa Mokoditek, Kec. Bolangitang Timur

KUITANSI PERHITUNGAN RAMPUNG PERJALANAN DINAS

DALAM DAERAH

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Lampiran ST Nomor :
Tanggal :
No Kwitansi :

KETERAN
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH
GAN

1. Lumpsum
- Uang Saku … Hari Rp Rp
JUMLAH Rp
Terbilang :
……….., …………………….
Telah di Bayar sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp………………….. Rp ………………….
BENDAHARA PENGELUARAN, YANG MENERIMA,

………………………. ……………………………..
NIP. NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Di tetapkan Sejumlah : Rp.

Yang Telah dibayar Semula : Rp.
Sisa Kurang/Lebih : Rp.

KEPALA ………….

………………………………….
NIP.
 6

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

PUSKESMAS MOKODITEK
Jln. Trans Sulawesi, Desa Mokoditek, Kec. Bolangitang Timur

Mokoditek, juni 2019

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Mokoditek
Di –
Tempat
Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas

I Dasar : - Surat Perintah Tugas kepala Puskesmas Nomor : 090/PKM

MKDTK/BOK/ /I/2019 Tanggal Juni 2019
- Surat Perintah Tugas kepala Puskesmas Nomor : 090/PKM
MKDTK/BOK/ /I/2019 Tanggal Juni 2019
- Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus NonFisik Bidang Kesehatan
_-- DPA Puskesmas Mokoditek TA.2019.

II Maksud dan Tujuan

a. Maksud : Melaksanakan Pemantauan Pos Binaan Terpadu, Pemantawan
b. Tujuan : Penyakit tidak Menular (POSBINDU) PTM
Desa Saleo I,Desa Saleo,Desa Nunuka,Desa Mokoditek I,Desa
Mokoditek, Desa Nagara
N Desa Hasil Kunjungan KET
III Hasil :
o
1 Saleo I 20 Orang
2 Saleo 26 Orang
3 Nunuka 15 Orang
4 Mokoditek I 20 Orang
5 Mokoditek 20 Orang
6 Nagara 12 Orang

IV Saran : a. Lebih meningkatkan pengetahuan tentang apa itu

penyakit tidak menular agar bisa menuju Indinesia sehat
nantinya.
 7

b. Bekerja sama dengan tim GIZI puskesmas tentang

masalah berat badan kurang dan Obesitas yang sering
ditemukan di Posbindu PTM.
c. Kerjasama dengan tim Promkes untuk penyuluhan
Hipertensi agar masyarakat bisa lebih memahami.

V Rencana Aksi : Akan bekerja sama dengan pengelola program kesehatan

Olaraga untuk menjatwalkan pelaksanan Senam PTM pada
setiap pelaksanaan POSBINDU.

VI Kesimpulan : Dengan dilaksanakanya pemeriksaan POSBINDU PTM maka

masyarakat memanfaatkan sebagai salah satu fasilitas
kesehatan terutama untuk masyarakat yang menderita penyakit
tidak menular.

VII. Tanggapan Pejabat Pemberi Tugas :

Demikian Laporan Pelaksanaan Tugas Ini disampaikan, Guna Keperluan.

Yang Melaksanakan Tugas

NO NAMA/NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 Fitri wati Harun A.md.kep Pengelolah program PTM

2 Dr. Jumi N.A Rampengan Dokter puskesmas Mokoditek

3 Yuliany C, Coloay STr. Gz Petugas Gizi Puskesmas Mokoditek

 8

Lampiran

No Nama Pelaksana Surat Tugas /NIP Tanggal Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Fitri Wati Harun, A.md.Kep/19960314 201903 2 X X X X X
004

2 Dr. Jumi N.A Rampengan X X X X X

3 Yuliany C. Coloay, STr GZ
9