I.

Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung

Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 16 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 16 April 2019

Lurah Muara Siban Lurah Muara Siban

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 16 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 16 April 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 16 April 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Terpadu

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Muara Siban
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 16 April 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 16 April 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Suina, Am.Kep
3. Junaidi Sangkut
4. Rini Hermiati, Am.Keb
5. Metty Hernita P.K, SKM
6. Mardiani

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 22 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 22 April 2019

Lurah Bumi Agung Lurah Bumi Agung

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 22 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 22 April 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 22 April 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Terpadu

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Bumi Agung
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 22 April 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 22 April 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Suina, Am.Kep
3. Junaidi Sangkut
4. Metty Hernita P.K, SKM
5. Mardiani
6. Tati Andriyani, Amd.kep

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 24 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 24 April 2019

Lurah Agung Lawangan Lurah Agung Lawangan

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 24 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 24 April 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 24 April 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Terpadu

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b.Agung Lawangan
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 24 April 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 24 April 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Suina, Am.Kep
3. Junaidi Sangkut
4. Rini Hermiati, Am.Keb
5. Metty Hernita P.K, SKM
6. Mardiani

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 29 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 29 April 2019

Lurah Burung Dinang Lurah Burung dinang

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 29 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 29 April 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 29 April 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Terpadu

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Burung Dinang
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 29 April 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 29 April 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Suina, Am.Kep
3. Junaidi Sangkut
4. Merta Oktarini, Am.Keb
5. Metty Hernita P.K, SKM
6. Mardiani

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 04 Maret 2019 Ke :
Pada tanggal : 04 Maret 2019

Lurah Pagar Wangi Lurah Pagar Wangi

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 04 Maret 2019 Ke :
Pada tanggal : 04 Maret 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 04 Maret 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan NIP: 197208251992032006

:
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Terpadu

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Pagar Wangi
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 04 Maret 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 04 Maret 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Suina, Am.Kep
3. Junaidi Sangkut
4. Merta Oktarini, Am.Keb
5. Metty Hernita P.K, SKM
6. Mardiani

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 30 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 30 April 2019

Lurah Jangkar Mas Lurah Jangkar Mas

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 30 April 2019 Ke :
Pada tanggal : 30 April 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 30 April 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Terpadu

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Jangkar Mas
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 30 April 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 30 April 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Suina, Am.Kep
3. Junaidi Sangkut
4. Tinti Andriani, Am.Kep
5. Metty Hernita P.K, SKM
6. Mardiani

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 01 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 01 Oktober 2019

Lurah Jangkar Mas Lurah jangkar Mas

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 01 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 01 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 01 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Supervisi Pustu/Poskeskel

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Penyuluhan Germas

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Air Salak
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 01 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 01 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Melati fajriani, Am.Keb
3. Metty Hernita P.K, SKM

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 02 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 02 Oktober 2019

Lurah Jangkar Mas Lurah Jangkar Mas

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 02 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 02 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 02 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Jangkar
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 02 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 02 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Melati fajriani, Am.Keb
3. Metty Hernita P.K, SKM

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 03 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 03 Oktober 2019

Lurah Jangkar Mas Lurah Jangkar Mas

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 03 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 03 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 03 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Jambat Akar
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 03 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 03 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Melati fajriani, Am.Keb
3. Metty Hernita P.K, SKM

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 04 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 04 Oktober 2019

Lurah Jangkar Mas Lurah Jangkar Mas

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 04 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 04 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 04 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Ujan Mas
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 04 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 04 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Lestari Am.Keb
3. Elfiani, Am.Kep

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 07 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 07 Oktober 2019

Lurah Pagar Wangi Lurah Pagar Wangi

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 07 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 07 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 07 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan NIP: 197208251992032006

:
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa tegur Wangi Lama
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 07 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 07 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Lestari Am.Keb
3. Elfiani, Am.Kep

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 08 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 08 Oktober 2019

Lurah Pagar Wangi Lurah Pagar Wangi

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 08 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 08 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 08 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Tegur Wangi Baru
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 08 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 08 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Lestari, Am.Keb
3. 4. Rizki Dwi Septika, AMG

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 10 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 10 Oktober 2019

Lurah Pagar Wangi Lurah Pagar Wangi

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 10 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 10 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 10 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Pagardin
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 10 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 10 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Lestari Am.Keb
3. Rizki Dwi septika, AMG

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 11 oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 11 oktober 2019

Lurah Bumi Agung Lurah Bumi Agung

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 11 oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 11 oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 11 oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Sitirejo
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 11 oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 11 oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Rini Hermiati, Am.Keb
3. 4. Metty Hernita P.K, SKM

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 14 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 14 Oktober 2019

Lurah Bumi Agung Lurah Bumi Agung

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 14 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 14 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 14 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Bumi Agung Baru
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 14 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 14 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Junaidi Sangkut
3. Metty Hernita P.K, SKM

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 15 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 15 Oktober 2019

Lurah Bumi Agung Lurah Bumi Agung

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 15 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 15 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 15 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Bumi Agung Lama
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 15 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 15 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Rini Hermiati, Am,Keb
3. Mety Hernita P.K, SKM

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 16 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 16 Oktober 2019

Lurah Muara Siban Lurah Muara Siban

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 16 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 16 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 16 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan NIP: 197208251992032006

:
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Sukarami
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 16 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 16 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Restiani, Am.Keb
3. Nira Novika, Am.Kep

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 17 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 17 Oktober 2019

Lurah Muara Siban Lurah Muara Siban

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 17 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 17 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 17 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Muara Siban Baru
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 17 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 17 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Restiani, Am.Keb
3. Narulita, AMKL

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 18 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 18 Oktober 2019

Lurah Muara Siban Lurah Muara Siban

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 18 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 18 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 18 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Muara Siban Lama
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 18 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 18 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Restiani, Am.Keb
3. Narulita, AMKL

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 21 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 21 Oktober 2019

Lurah Muara Siban Lurah Muara Siban

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 21 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 21 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 21 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Cawang Lama
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 21 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 21 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Restiani, Am.Keb
3. 4. Narulita, AMKL

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 22 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 22 Oktober 2019

Lurah Muara Siban Lurah Muara Siban

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 22 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 22 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 22 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Curup
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 22 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 22 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Eti Restiani, Am.Keb
3. 4. Narulita, AMKL

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 23 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 23 Oktober 2019

Lurah Burung Dinang Lurah Burung dinang

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 23 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 23 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 23 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Talang Darat
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 23 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 23 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Merta Oktarini, Am.Keb
3. Rizki Dwi Septika, AMG

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 24 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 24 Oktober 2019

Lurah Burung Dinang Lurah Burung Dinang

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 24 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 24 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 24 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan NIP: 197208251992032006

:
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Tanjung Keling
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 24 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 24 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Diyus Mirwanto, Am.Kep
3. Merta Oktarini, Am.Keb

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 25 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 25 Oktober 2019

Lurah Burung Dinang Lurah Burung Dinang

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 25 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 25 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 25 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Tanjung Taring
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 25 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 25 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Merta Oktarini, Am.Keb
3. Rizki Dwi Septika, AMG

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 28 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 28 Oktober 2019

Lurah Agung Lawangan Lurah Muara Siban

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 28 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 28 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 28 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Suka Mulya
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 28 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 28 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Florensi Florida, S.Kep
3. Narulita, AMKL

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 29 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 29 Oktober 2019

Lurah Agung Lawangan Lurah Agung Lawangan

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 29 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 29 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 29 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Gunung Agung Pauh
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 29 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 29 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Hyuder Yukensen, SKM
3. Narulita, AMKL

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 30 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 30 Oktober 2019

Lurah Agung Lawangan Lurah Agung Lawangan

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 30 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 30 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 30 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Gunung Agung Tengah
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 30 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 30 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Florensi Florida, S.Kep
3. Junaidi Sangkut

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006
 I. Berangkat : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST
NIP: 197208251992032006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 31 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 31 Oktober 2019

Lurah Agung Lawangan Lurah Agung Lawangan

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 31 Oktober 2019 Ke :
Pada tanggal : 31 Oktober 2019

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 31 Oktober 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung UPTD Puskesmas Bumi Agung

Irida Subiarti,SKM,SST Irida Subiarti,SKM,SST

NIP: 197208251992032006 NIP: 197208251992032006
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.

Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam

 Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-BA/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas : Irida Subiarti,SKM,SST

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan

: NIP: 197208251992032006
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK 1/III.d
b. Jabatan/Instansi : b. Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Penyuluhan Germas

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Bumi Agung
:
b. Tempat Tujuan b. Desa Gunung Agung Lama
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b. 31 Oktober 2019
b. Tanggal Berangkat
: c. 31 Oktober 2019
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1. Hustrianah,S.Kep.Ns
2. Junaidi Sangkut
3. Narulita, AMKL

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi : Dinas Kesehatan (UPTD
b. Akun : Puskesmas bumi Agung )

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bumi Agung
Kota Pagar Alam

Irida Subiarti, SKM, SST

NIP: 19720825 199203 2 006