Kuala Pembuang, 25 Mei

2015
Nomor

Lepas

Lampiran

Perihal

Permohonan Pindah Tugas /

Kepada

1 (satu) Berkas
Yth.

Kepala Badan

Kepegawaian

Mutasi
Atas Nama Graciano Edmila
Kamis, S.S.T.
NIP. 19850313 200501 1 003

Kabupaten Seruyan
DiKuala Pembuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: GRACIANO EDMILA KAMIS, S.S.T.
NIP
: 19850313 200501 1 003
Pangkat / Gol :
Penata Muda / IIIa.
Instansi
: Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Seruyan
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas/ mutasi dari Dinas Perhubungan,
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Seruyan ke Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum
Provinsi Kalimantan Tengah. Adapun alasan kepindahan yang bersangkutan adalah :
1. Untuk mendekatkan diri dan merawat orang tua (ayah) yang sedang sakit keras,
dikarenakan tidak ada satupun anggota keluarga yang dapat diharapkan untuk
merawatnya.
2. Untuk kembali berkumpul dengan keluarga yang berdomisili di Kota Palangkaraya
khususnya anak dan istri karena sudah selama hampir 10 (sepuluh) saling
berjauhan, hal ini disebabkan oleh istri yang berprofesi swasta sehingga tidak bisa
diajak pindah ke Kota Kuala Pembuang Kabupaten Seruyan.
3. Masa bakti sebagai PNS pada Pemerintah Kabupaten Seruyan mencapai hampir 10
(sepuluh) tahun.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dalam permohonan ini, maka bersama ini saya
lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Asli Surat Persetujuan dari Pimpinan Instansi / unit kerja yang akan dituju.
2. Asli Surat Rekomendasi Pindah Tugas dari Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi
dan Informatika Kabupaten Seruyan.
3. Asli Surat Keterangan Sakit dari Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka
Raya.
4. Asli Surat Pernyataan tidak sedang menjalani pendidikan atau tugas belajar.
5. Asli Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau sedang
dalam proses pengadilan.
6. Asli Surat Permohonan Pidah Tugas / Mutasi kepada Kepala Dinas Perhubungan,
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Seruyan.
7. Photo copy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Terakhir PNS.
8. Photo copy Karpeg.
9. Photo copy DP-3 dalam 2 tahun terakhir (tahun 2013 dan tahun 2012).
10.Photo copy Konversi NIP.
11.Photo copy Ijazah.
12.Photo copy Akta Nikah.
13.Daftar Riwayat Hidup.
Demikian permohonan pindah tugas / mutasi ini saya sampaikan dan atas perhatian
Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,

GRACIANO EDMILA KAMIS,

S.S.T.
NIP. 19850313 200501 1 003

Kuala Pembuang, 25 Mei

2015
Nomor

Lepas

Lampiran

Perihal

Permohonan Pindah Tugas /

Kepada

1 (satu) Berkas

Mutasi
Atas Nama Graciano Edmila

Yth.

Bupati Seruyan
Cq. Kepala Badan

Kepegawaian

Kamis, S.S.T.
NIP. 19850313 200501 1 003

Kabupaten Seruyan
DiKuala Pembuang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: GRACIANO EDMILA KAMIS, S.S.T.
NIP
: 19850313 200501 1 003
Pangkat / Gol :
Penata Muda / IIIa.
Jabatan
: Pelaksana
Instansi
: Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Seruyan
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas/ mutasi dari Dinas Perhubungan,
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Seruyan ke Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum
Provinsi Kalimantan Tengah. Adapun alasan kepindahan yang bersangkutan adalah :
1. Untuk mendekatkan diri dan merawat orang tua (ayah) yang sedang sakit keras /
Stroke, dikarenakan tidak ada satupun anggota keluarga yang dapat diharapkan
untuk merawatnya.
2. Untuk kembali berkumpul dengan keluarga yang berdomisili di Kota Palangkaraya
khususnya anak dan istri karena sudah selama hampir 10 (sepuluh) tahun saling
berjauhan, hal ini disebabkan oleh istri yang tidak bisa diajak pindah ke Kota Kuala
Pembuang Kabupaten Seruyan karena harus merawat ayah yang lumpuh akibat
Stroke dan ayah mertua yang mengalami sakit jantung.
3. Masa bakti sebagai PNS pada Pemerintah Kabupaten Seruyan mencapai hampir 10
(sepuluh) tahun.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dalam permohonan ini, maka bersama ini saya
lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Asli Surat Persetujuan dari Pimpinan Instansi / unit kerja yang akan dituju.
2. Asli Surat Rekomendasi Pindah Tugas dari Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi
dan Informatika Kabupaten Seruyan.
3. Asli Surat Keterangan Sakit dari Rumah Sakit Umum Palangka Raya.
4. Asli Surat Pernyataan tidak sedang menjalani pendidikan atau tugas belajar.
5. Asli Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau sedang
dalam proses pengadilan.
6. Asli Surat Permohonan Pidah Tugas / Mutasi kepada Kepala Dinas Perhubungan,
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Seruyan.
7. Photo copy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Terakhir PNS.
8. Photo copy Karpeg.
9. Photo copy DP-3 dalam 2 tahun terakhir (tahun 2014 dan tahun 2013).
10.Photo copy Konversi NIP.
11.Photo copy Ijazah.
12.Photo copy Akta Nikah.
13.Daftar Riwayat Hidup.
Demikian permohonan pindah tugas / mutasi ini saya sampaikan dan atas perhatian
Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,

GRACIANO EDMILA KAMIS,

S.S.T.
NIP. 19850313 200501 1 003

BERKAS PERMOHONAN MUTASI

AN. GRACIANO EDMILA KAMIS,

S.S.T.
NIP. 19850313 200501 1 003