PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIDOMULYO
KECAMATAN SIDOMULYO
Jln. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kec. Sidomulyo Kab. Lampung Selatan Telp (0721) 7693045.
Nomor : 440 /

/ PRI-SDM/VII / 2015

Lamp :

Kepada
Yth

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Selatan
Di
Kalianda

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan pindah tugas yang diajukan oleh :
Nama

: Indah Setiani,Amd.kep

NIP

: 19870127 201101 2 004

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan

: Perawat

Unit Organisasi

: UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kab. Lampung Selatan

Instansi

: Dinas kesehatan Kab. Lampung Selatan

Dengan ini Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan
menyatakan tidak keberatan atas permohonan tersebut diatas, dengan pertimbangan sebagai
berikut :
1. Turut suami bekerja di Kodim 0424 Tanggamus
2. Mendekati tempat tinggal
Pindah dari staf Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Dinkes Kab Lampung Selatan ke Lingkungan
Dinkes Kab Pringsewu
Demikian surat rekomendasi dari saya, kiranya Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Selatan dapat mengabulkan permohonan ini, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Sidomulyo, 28 Juli 2015
Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas RI Sidomulyo

Saiful Anwar,SKM
NIP. 19680314 198903 1 011

Pemohon

Indah Setiani,Amd.kep
NIP. 19870127 201101 2 004

Kepada

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Yth

Ka. UPT Puskesmas RI Sidomulyo

Kabupaten Lampung Selatan
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Indah Setiani,Amd.kep

NIP

: 19870127 201101 2 004

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan

: Perawat

Unit Organisasi

: UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kab. Lampung Selatan

Instansi

: Dinas kesehatan Kab. Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo
Kab. Lampung Selatan ke UPT Puskesmas Kab Pringsewu , dengan pertimbangan sebagai
berikut :
1. Turut suami bekerja di Kodim 0424/Tanggamus
2. Mendekati tempat tinggal.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Foto Copy SK Pengangkatan CPNS Tahun 2011

Foto Copy Pengangkatan PNS Tahun 2012
Foto Copy SK Jabatan Terakhir
Foto Copy Karpeg
Foto Copy Surat Nikah dan SK Suami
Foto Copy KTP dan KK
Foto Copy Ijazah Terakhir
Daftar Riwayat Hidup

Demikian Saya Sampaikan permohonan ini, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Sidomulyo, 28 Juli 2015

Pemohon

Indah Setiani,Amd.kep
NIP. 19870127 201101 2 004

Sidomulyo, 28 Juli 2015

Perihal : Rekomendasi Pindah Tugas

a.n Indah Setiani,Amd.kep

Yth.

Kepada
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Lampung
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Indah Setiani,Amd.kep

NIP

: 19870127 201101 2 004

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan

: Perawat

Unit Organisasi

: UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kab. Lampung Selatan

Instansi

: Dinas kesehatan Kab. Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo
Kab. Lampung Selatan ke Dinas Kesehatan

Kab. Pringsewu, dengan pertimbangan sebagai

berikut :
1. Turut suami bekerja di Kodim 0424/Tanggamus
2. Mendekati tempat tinggal
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :
1. Foto Copy SK Pengangkatan CPNS Tahun 2011
2. Foto Copy Pengangkatan PNS Tahun 2012
3. Foto Copy SK Jabatan Terakhir Tahun 2014
4. Foto Copy Karpeg
5. Foto Copy Surat Nikah
6. Surat Keterangan Bekerja dan SK Suami
7. Foto Copy KTP dan KK
8. Foto Copy Ijazah Terakhir Tahun 2008
9. Foto Copy DP3 Terakhir Tahun 2014
10. Daftar Riwayat Hidup
Demikian Saya Sampaikan permohonan ini, besar harapan saya kiranya

Ibu dapat

mengabulkannya, atas perhatian dan perkenan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Indah Setiani,Amd.kep
NIP. 19870127 201101 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SIDOMULYO

KECAMATAN SIDOMULYO
Jln. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kec. Sidomulyo Kab. Lampung Selatan Telp (0721) 7693045.
Sidomulyo, 28 Juli 2015
Nomor : 440 / / PRI-SDM/VII / 2015
Lamp : Perihal : Permohonan Penerbitan Surat
Pernyataan Tidak Sedang Dalam
Hukuman Disiplin

Kepada,
Yth. Inspektur Kabupaten Lampung Selatan
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan alih tugas atas nama :
Nama

: Indah Setiani,Amd.kep

NIP

: 19870127 201101 2 004

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan

: Perawat

Unit Organisasi

: UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kab. Lampung Selatan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan

Ke Lingkungan Dinas Kesehatan Kab Pringsewu, maka kami mohon agar dapat diterbitkan surat
keterangan tidak sedang dalam proses hukum maupun sedang dalam hukuman disiplin dengan
pertimbangan alasan yang disampaikan bersangkutan.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ka. UPT Puskesmas RI Sidomulyo

Saiful Anwar,SKM
NIP. 19680314 198903 1 011

Kalianda, 28 Juli 2015

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

a.n Indah Setiani,Amd.kep

Yth.

Kepada
Bapak Bupati Lampung Selatan
Cq. Inspektur Kab. Lampung Selatan
Di
Kalianda

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Indah Setiani,Amd.kep

NIP

: 19870127 201101 2 004

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan

: Perawat

Unit Organisasi

: UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kab. Lampung Selatan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo
Dinkes Kab. Lampung Selatan ke Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Pringsewu, dengan
pertimbangan sebagai berikut :
1. Turut Suami bekerja di Kodim 0424/Tanggamus
2. Mendekati tempat tinggal
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Lampung Selatan
2. Rekomendasi dari UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo
3. Foto Copy SK Pengangkatan CPNS Tahun 2011
4. Foto Copy Pengangkatan PNS Tahun 2012
5. Foto Copy SK Jabatan Terakhir Tahun 2014
6. Foto Copy SK Fungsional
7. Foto Copy Ijazah terakhir
8. Foto Copy Karpeg
9. DP 3 Dua Tahun Terakhir ( 2013 dan 2014 }
10. Foto Copy Surat Nikah
11. Surat Keterangan Bekerja dan SK Suami
12. Foto copy KTP dan KK
13. Daftar Riwayat Hidup
Demikian Saya Sampaikan permohonan ini, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon

Indah Setiani,Amd.kep
NIP. 19870127 201101 2 004

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS SIDOMULYO

KECAMATAN SIDOMULYO
Jl. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kecamatan Sidomulyo Telp.0721.7693045

Sidomulyo, 28 Juli 2015

Nomor

: 440/

/PRI-SDM/VII/ 2015

Lampiran

Perihal

: Pengajuan Permohonan Penerbitan

Kepada :
Yth. Inspektur Kabupaten Lampung Selatan

Surat Pernyataan Tidak Sedang Dalam

di Tempat

Hukuman Disiplin

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak,Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan UPT
Puskesmas Sidomulyo yang akan melengkapi berkas permohonan penerbitan Surat Pernyataan
Tidak Sedang Dalam Hukuman Disiplin atas nama :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Indah Setiani,Amd.kep

NIP

: 19870127 201101 2 004

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan

: Perawat

Unit Organisasi

: UPT Puskesmas Rawat Inap Sidomulyo Kab. Lampung Selatan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan

Instansi yang dituju

: Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Pringsewu

Adapun persyaratan terlampir. Demikian pengantar ini kami buat atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Sidomulyo

Saiful Anwar,SKM
NIP. 19680314 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIDOMULYO

KECAMATAN SIDOMULYO
Jln. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kec. Sidomulyo Kab. Lampung Selatan Telp (0721) 7693045.
Sidomulyo, 14 November 2012
Nomor : 440 / 603 / 42 / 2012
Lamp : Sifat : Perihal : Penghadapan Sdr. Ni Nyoman Eva
Marliani, SST

Kepada
Yth. Ka. Badan Kepegawaian dan Diklat
Kabupaten Lampung Selatan
di Kalianda

Berdasarkan Keputusan Gubernur Lampung Nomor : 828/ 6349 / II.09 / 2012 tanggal 30
Oktober 2012 tentang Alih Tugas Pegawai Negeri Sipil Sdr. Ni Nyoman Eva Marliani, SST dari
Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan ke Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung
Tengah.
Bersama ini dihadapkan kepada Saudara Pegawai Negeri Sipil yang dimutasikan untuk
bertugas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah, dengan keterangan sebagai
berikut :
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat / Tgl Lahir
5. Jabatan Sekarang
6. TMT Kenaikan Gaji Berkala
7. Pendidikan Terakhir
8. Diklat Struktural
9. Cuti Tahunan yang sudah diambil
10.Fasilitas Kedinasan/ Barang Inventaris
Kantor yang belum diserahkan
11. Lain lain ( terkait dg. Pihak lain )

: Ni Nyoman Eva Marliani, SST

: 19830319 200501 2 007
: Penata Muda / III.a
: Rama Dewa, 19 Maret 1983
: Bidan Pertama
: 1 Januari 2011
: D.IV Kebidanan
:: a. Tahun 2007
::-

Selanjutnya kami mohon informasi tanggal / tiba melapor yang bersangkutan ditempat
tugas baru.
Demikian untuk maklum dan terimakasih.
Ka. UPT Puskesmas Sidomulyo

DARMAWAN, SKM
Pangkat / Gol : Penata / III. C
NIP

: 19720603 199303 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIDOMULYO
KECAMATAN SIDOMULYO
Jln. Slamet Riyadi Desa Sidorejo Kec. Sidomulyo Kab. Lampung Selatan Telp (0721) 7693045.
Sidomulyo, 20 November 2012
Nomor : 440 / 604 / 42 / 2012
Lamp :

Kepada
Yth

Perihal : Pengajuan Bendahara APBD

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Selatan
Di
Kalianda

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak sehubungan dengan pindah tugas / mutasi sdri :
Nama

: Ni Nyoman Eva Marliani, SST

NIP

: 19830319 200501 2 007

Pangkat / Golongan

: Penata Muda / III a

Sebagai bendahara APBD UPT Puskesmas Sidomulyo.

Dengan ini kami mengajukan kepada bapak Bendahara APBD Pengganti sebagai berikut :
Nama

: Maulida Zahra, SKM

NIP

: 19830119 201001 2 003

Pangkat / Golongan

: Penata Muda / III a

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat ditindaklanjuti. Atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Sidomulyo

DARMAWAN, SKM
NIP. 19720603 199302 1 001

Kalianda, 22 Januari 2014

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Yth.

Kepada
Bapak Gurbernur Lampung

a.n Maulida Zahra, SKM

Cq. Kepala Badan Kepegawaian,

Pendidikan dan Latihan Daerah
Di
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Maulida Zahra, SKM

NIP

: 19830119 201001 2 003

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tingkat I / III.b

Jabatan

: Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

Unit Organisasi

: UPT Puskesmas Sidomulyo Kab. Lampung Selatan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari UPT Puskesmas Sidomulyo Dinkes Kab.
Lampung Selatan ke Lingkungan RSUD Abdul Moeloek Provinsi Lampung, dengan pertimbangan
sebagai berikut :
1. Turut Suami bekerja di Bandar Lampung
2. Anak masih kecil dan memerlukan perhatian
3. Mendekati tempat tinggal
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi dari RSUD Abdul Moeloek Provinsi Lampung
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Lampung Selatan
3. Rekomendasi dari UPT Puskesmas Sidomulyo
4. Foto Copy SK Pengangkatan CPNS Tahun 2010
5. Foto Copy Pengangkatan PNS Tahun 2011
6. Foto Copy SK Jabatan Terakhir Tahun 2013
7. Foto Copy SK Fungsional
8. Foto Copy Ijazah terakhir
9. Foto Copy Karpeg
10. DP 3 Dua Tahun Terakhir ( 2012 dan 2013 }
11. Foto Copy Surat Nikah
12. Surat Keterangan Bekerja dan SK Suami
13. Foto copy KTP dan KK
14. Daftar Riwayat Hidup
Demikian Saya Sampaikan permohonan ini, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon

Maulida Zahra, SKM

NIP. 19830119 201001 2 003