PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

LAMPUNG TIMUR
Sekretariat: Jl. Soekarno - Hatta No.03 Way Japara Telp.(0725) 640039

SURAT EDARAN
NOMOR : 007 / PPNI LAM-TIM / I / 2009

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Komisariat
Se - Kabupaten Lampung Timur
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan Telah Diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan No 148 /I / 2010 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Pratik Perawat, Maka Kami Pengurus Kabupaten Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Lampung Timur Menginformasikan Tentang :

1. Syarat Dan Ketentuan Mendapat SIPP :

Mengajukan Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas Kesehatan dilampirkan :
a. Foto kopi STR yang masih berlaku dan apabila belum punya STR maka menggunakan foto
kopi SIP yang dilampiri Sertipikat lulus uji kompetensi (keduanya diligalisir oleh ketua
komisariat)
b. Foto Kopi Ijazah Minimal D III Keperawatan
c. Surat Pernyataaan Memiliki Tempat Praktik
d. Surat keterangan sehat
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI Kabupaten)

2. Syarat Dan Ketentuan Mendapat SIK untuk perawat

a. Foto kopi SIP / STR yang masih berlaku
b. Foto kopi Ijazah
c. Pasphoto terbaru 4 x 6 sebanyak 3 lembar
d. Rekomendasi organisasi profesi (PPNI Kabupaten)
e. Surat Keterangan sehat

3. Syarat Dan Ketentuan Mendapat Rekomendasi PPNI Kabupaten :

a. Mendapat rekomendasi dari komisariat dan menyerahkan foto copy kwitansi iuran 1 tahun
terakhir
b. Mendapat Persetujuan Lokasi Praktek Dari Kepala Puskesmas
c. Lunas iuran tahun sebelumnya sampai dengan bulan pengajuan
d. KTA / Surat keterangan sebagai Anggota PPNI

3. Setelah persyarat dilengkapi seluruh berkas diserahkan kepada Sekretris PPNI untuk
selanjutnya diproses untuk diterbitkan SIPP dan atau SIK

Way Jepara, 17 Juli 2010

Ketua Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Untung Supeno, AMd. Kep, SE

NIRA. 180411082813

Catatan : Foto untuk perempuan latar merah, sedangkan Laki-laki latar Biru

INFORMASI LEBIH LANJUT HUB :

1. Sekretaris I : Suwanto (085279866655 / 085664240888) untuk adm SIPP
2. Sekretaris II : Apri Supanto (08127229147) untuk adm KTA, STR/SIP
CONTOH PERMOHONAN STR

Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi

Perawat

Yang Terhormat,
Ketua MTKI
Di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Lulusan :
Tahun :

Dengan ini mengajukan untuk mendapat Surat Tanda Registrasi Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto kopi ijazah yang dilegalisir oleh institusi pendidikan
b. Foto kopi transkrip nilai akademik yang dilegalisir oleh institusi pendidikan
c. Foto kopi Sertifikat Kompetensi yang dilegalisir oleh Majelis Tenaga
Kesehatan Propinsi
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Pernyataan akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi, dan
f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar.

Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.

Mataram Baru, 04 November 2010

Pemohon

()
NIRA....
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 03 Way Jepara Telp (0725) 640039

No : /PPNI LAMTIM/ /2011

Perihal : Rekomendasi PPNI

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Lampung Timur
Di-
Sukadana

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Untung Supeno, Amd. Kep, SE
NIRA : 180411082813
Jabatan : Ketua Pengurus Kabupaten PPNI Lampung Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan dan Surat Izin Pratik Perawat (SIPP) /
Surat Izin Kerja (SIK) atas :
Nama : Eko Purwono, S.Kep. Ners
Pendidikan : S I Keperawatan
Lulusan Tahun: 2010
Nomor SIP/STR : 890 / 060 / III.03.2 / IX / 2010
Alamat : Dusun 04 Rt. 16 Rw. 08 Desa Mataram Baru, Kec Mataram Baru Kab
Lam-Tim

Dengan ketentuan yang bersangkutan bersedia :

1. Mematuhi kode etik keperawatan
2. Aktif mengikuti kegiatan PPNI komisariat dan atau PPNI Kabupaten
3. Melengkapi persyaratan administrasi
4. Melaksanakan dan mematuhi peraturan dan perundang undangan / Peraturan Menteri
Kesehatan R.I No. 148 / MENKES / SK / I / 2010

Demikian untuk dapat menjadikan maklum, dan diucapkan terima kasih.

Way Jepara, 08 Juni 2011

Ketua Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Untung Supeno, AMd. Kep, SE

NIRA. 180411082813
 Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : Eko Purwono, S.Kep. Ners
lamat Rumah : Dusun 04 RT.16 RW.08 Desa Mataram Baru
Kec. Mataram Baru Kab. Lampung Timur
Tempat / Tanggal lahir : Metro / 05 September 1966
Jenis kelamin : Laki -Laki
Tahun Lulusan : 2010
Tempat Praktik : Dusun 04 RT.16 RW.08 Desa Mataram Baru
Kec. Mataram Baru Kab. Lampung Timur

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
Dinas Kesehatan Lampung Timur, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor 148 /
MENKES / SK / I / 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto Kopi STR / SIP
b. Foto Kopi Ijazah
c. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Pratik
d. Surat keterangan sehat
e. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian atas perhatianya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Mataram Baru, 08 Juni 2011

Pememohon

Eko Purwono, S.Kep. Ners

NIRA.
 PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
MATARAM BARU
Sektretariat : Jl Soekarno Hatta No. 03 Mataram Baru Telp (0725) 660042

No : / PPNI KOM / VI / 2011

Perihal : Rekomendasi PPNI Komisariat

Kepada Yth ;
Ketua Pengurus Kabupaten PPNI Lampung Timur
Di-
Way Jepara

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : SUHARTO.SKM.
Jabatan : Ketua Pengurus Komisariat PPNI
Alamat : Puskesmas Mataram Baru Kec. Mataram Baru Kab. Lampung Timur.

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan Surat Izin Pratik Perawat (SIPP) atas :
Nama : Eko Purwono, S.Kep. Ners
Pendidikan : S I Keperawatan
Lulusan / Tahun : 2010
Nomor SIP : 890 / 060 / III.03.2 / IX / 2010
Alamat : Dusun 04 Rt. 16 Rw. 08 Desa Mataram Baru, Kec Mataram Baru Kab
Lam-Tim

Dengan ketentuan yang bersangkutan bersedia :

1. Mematuhi kode etik keperawatan
2. Aktif mengikuti kegiatan PPNI Komisariat dan atau PPNI Kabupaten
3. Melengkapi persyaratan administrasi dan telah melunasi iuran anggota
4. Melaksanakan dan mematuhi peraturan dan perundang undangan / Peraturan Menteri
Kesehatan R.I No. 148 / MENKES / SK / I / 2010

Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Ketua Pengurus Komisariat PPNI Pemohon

Deki Ismirawansyah, AMd. Kep Eko Purwono, S.Kep. Ners

NIRA.180411082958 NIRA. 180423456789
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Purwono, S.Kep. Ners
Pendidikan : S I Keperawatan
Lulusan / Tahun : 2010
Nomor SIP : 890 / 060 / III.03.2 / IX / 2010
Alamat : Dusun 04 Rt. 16 Rw. 08 Desa Mataram Baru, Kec Mataram Baru Kab
Lam-Tim

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik untuk melakukan Praktik Klinik Keperawatan
dengan ukuran 3 x 4 M2, berlokasi di :
RT / RW : 16 / 08
Lingkungan/Dusun : 4 (empat)
Desa/Kelurahan : Mataram Baru
Kecamatan : Mataram Baru
Kabupaten : Lampung Timur

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mataram Baru, 08 Juni 2011

Pemohon

Materai 6000

Eko Purwono, S.Kep. Ners

NIRA. 180423456789
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS MATARAM BARU
Sektretariat : Jl Soekarno Hatta No. 03 Mataram Baru Telp (0725) 660042

Surat Persetujuan Lokasi Tempat Praktik

N0 : 000 / / PKM / 1101 / VI / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sriyati, AMd. Kep
NIP : 19670711 198712 2 002
Jabatan : Korlak PKM Mataram Baru

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan di bawah ini :

Nama : Eko Purwono, S.Kep. Ners
NIP : 19660905 198803 1 004
Alamat : Dusun 04 Rt. 16 Rw. 08 Desa Mataram Baru
Jabatan : Perawat Pelaksana pada PKM Mataram Baru

Untuk Melakukan Praktik Klinik Keperawatan Mandiri ,di wilayah kerja Puskesmas Mataram Baru.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi organisasi
profesi (PPNI) dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Mataram Baru, 08 Juni 2011

Korlak Puskesmas

Sriyati, AMd. Kep

NIP 19670711 198712 2 002
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 03 Way Jepara Telp (0725) 640039

No : /PPNI LAMTIM/ /2011

Perihal : Rekomendasi PPNI

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Lampung Timur
Di-
Sukadana

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Untung Supeno, Amd. Kep, SE
NIRA : 180411082813
Jabatan : Ketua Pengurus Kabupaten PPNI Lampung Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan dan Surat Izin Pratik Perawat (SIPP) /
Surat Izin Kerja (SIK) atas :
Nama : Eko Purwono, S.Kep. Ners
Pendidikan : S I Keperawatan
Lulusan Tahun: 2010
Nomor SIP/STR : 890 / 060 / III.03.2 / IX / 2010
Alamat : Dusun 04 Rt. 16 Rw. 08 Desa Mataram Baru, Kec Mataram Baru Kab
Lam-Tim

Dengan ketentuan yang bersangkutan bersedia :

5. Mematuhi kode etik keperawatan
6. Aktif mengikuti kegiatan PPNI komisariat dan atau PPNI Kabupaten
7. Melengkapi persyaratan administrasi
8. Melaksanakan dan mematuhi peraturan dan perundang undangan / Peraturan Menteri
Kesehatan R.I No. 148 / MENKES / SK / I / 2010

Demikian untuk dapat menjadikan maklum, dan diucapkan terima kasih.

Way Jepara, 08 Juni 2011

Ketua Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Untung Supeno, AMd. Kep, SE

NIRA. 180411082813