Kepada Yth :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Di _
Tempat

Perihal : Permohonan Surat Izin Lingkungan

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan Surat Izin
Lingkungan dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang permohonan

1. Nama Pemohon : dr. Barnabas Ricko Wijaya

2. Alamat : Jln. Letnan Muchtar No.353 Rt 004/001 Tebatsari.

Martapura. OKU Timur
Kode pos : (32181)
3. Jabatan Penanggung Jawab Klinik Almaira Medical
Centre
4. Nomor Telp/Fax : 081273564355

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : Klinik Almaira Medical Centre
2. Alamat : Jln. Letnan Muchtar No.353 Rt 004/001 Tebatsari.
Martapura. OKU Timur
Kode pos : (32181)
3. Nomor Telp/Fax : 081273564355
4. Jenis Usaha : Klinik Pratama Rawat inap
6. NPWP : 49.829.106.1-302.000
7. Izin-izin yang Jenis Izin No.Persetujuan / Izin
diperoleh :
1.UKL/UPL 660/02/DLH/2020
2. IMB 503/191/IMB/DPMPTSP/OKUT/XI/2019

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan penerbitan Surat Izin
Lingkungan nya kami ucapkan terima kasih.

Martapura, 03 Maret 2020

Pemohon

(dr. Barnabas Ricko Wijaya)