Anda di halaman 1dari 2

Makassar, 05 Maret 2019

Nomor : 006/RSIA-PH/III/2019 Kepada


Lamp : 1 (satu) berkas Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Pengantar untuk Pengurusan & PTSP Prov.SulSel
Rekomendasi Teknis/SIPA an.PT Qani Urrizki Di
( Sumur 1 ) Makassar

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :


Nama lengkap : dr. Armanto Makmun, M.Kes
Alamat : BTP BLOK M No. 325 Kota Makassar
Pekerjaan/jabatan : Direktur
Untuk dan atas nama : Izin SIPA /PT. Qani Urrizki
Perusahaan/Industri : Kesehatan
Alamat perusahaan/Industri : Jl. Tamalanrea Raya Poros BTP 10M No.9-10 Kel.
Tamalanrea Kec. Tamalanrea Kota Makassar.

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Pengantar untuk pengurusan Rekomendasi


Teknis/Surat Izin Pengusahaan Air Tanah :
Pengambilan /Pemanfaatan
Pengoboran
Pada Lokasi sumur bor kami (data terlampir).
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan bersama ini dilampirkan :
1. Foto KTP Pemohon
2. Foto Copy pendirian perusahaan
3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Peta Situasi Skala 1: 10.000 da Peta Topografi Skala 1:50.000 yang memuat titik
lokasi rencana pengoboran Air Bawah Tanah :
5. Informasi Megenai Pengeboran Air Bawah Tanah:
6. Hasil Analisa Kimia Kualitas Air.
7. Surat Keterangan Bersedia Memasang Water Meter.
8. Rekomendasi Bupati/Walikota tentang RT/RW dan Peruntukan Pengambilan Air
Tanah.
9. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL).

Demikian permohonan kami atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.

HORMAT KAMI,

dr. Armanto Makmun, M.Kes


NIK: 2011110227001
Makassar, 05 Maret 2019

Nomor : 006.a/RSIA-PH/III/2019 Kepada


Lamp : 1 (satu) berkas Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Pengantar untuk Pengurusan & PTSP Prov.SulSel
Rekomendasi Teknis/SIPA an.PT Qani Urrizki Di
(Sumur 2 ) Makassar

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :


Nama lengkap : dr. Armanto Makmun, M.Kes
Alamat : BTP BLOK M No. 325 Kota Makassar
Pekerjaan/jabatan : Direktur
Untuk dan atas nama : Izin SIPA /PT. Qani Urrizki
Perusahaan/Industri : Kesehatan
Alamat perusahaan/Industri : Jl. Tamalanrea Raya Poros BTP 10M No.9-10 Kel.
Tamalanrea Kec. Tamalanrea Kota Makassar.
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Pengantar untuk pengurusan Rekomendasi
Teknis/Surat Izin Pengusahaan Air Tanah :
Pengambilan /Pemanfaatan
Pengoboran
Pada Lokasi sumur bor kami (data terlampir).
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan bersama ini dilampirkan :
1. KTP Pemohon
2. Foto Copy pendirian perusahaan
3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Peta Situasi Skala 1: 10.000 da Peta Topografi Skala 1:50.000 yang memuat titik
lokasi rencana pengoboran Air Bawah Tanah :
5. Informasi Megenai Pengeboran Air Bawah Tanah:
6. Hasil Analisa Kimia Kualitas Air.
7. Surat Keterangan Bersedia Memasang Water Meter.
8. Rekomendasi Bupati/Walikota tentang RT/RW dan Peruntukan Pengambilan Air
Tanah.
9. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL).

Demikian permohonan kami atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.

HORMAT KAMI,

dr. Armanto Makmun, M.Kes


NIK: 2011110227001

Anda mungkin juga menyukai