PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Kemayoran No.09 Muara Enim (31311) Po.Box. 5555 Sumatera Selatan
Telepon / Fax. 0734-423982 Website :http://bpmpt.muaraenimkab.go.id
Email :dpm.ptspmuaraenim@gmail.com Customer Service : cs.dpm.ptspmuaraenim@gmail.com

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

Di Bidang : Kesehatan

Klasifikasi : Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut Baru Daftar Ulang

1. Retribusi : 0 (Tidak Ada Retribusi)

2. Waktu Proses Izin : 7 (Tujuh) Hari Kalender Kerja.

( Apabila Persyaratan dinyatakan lengkap)
- Scan kelengkapan berkas
3. Map Warna : Biru
per-kategori persyaratan
- Pemohon daftar akun dan
4. Persyaratan Perizinan :
buat permohonan di :
Sicantik.go.id
 BARU :
1. Mengisi formulir yang ditanda tangani oleh pemohon disertai meterai Rp. 10.000.-;
2. Fotocopy NPWP dan KTP pemohon;
3. Fotocopy Ijazah D3 Perawat Gigi;
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi dari MTKI legalisir;
5. Surat Rekomendasi dari Profesi Persatuan Perawat Gigi Indonesia (PPGI) Kota Palembang /
Prabumulih / Muara Enim;
6. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar baju profesi latar belakang merah;
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat asli dari Dokter yang mempunyai SIP;
8. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan tempat praktek;
9. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah (untuk praktek mandiri);
10. Surat pernyataan keasilian dokumen;
11. Fotocopy Izin Mendirikan Klinik / Izin Operasional Klinik (untuk praktek di Klinik Swasta);
12. Fotocopy tanda lunas PBB (untuk praktek mandiri dan di Klinik Swasta);
13. Surat Kuasa di atas materai Rp 10.000,- bagi yang dikuasakan.
 FORMULIR PERMOHONAN

Muara Enim,

Yth. Kepada
Nomor : Bapak Bupati Muara Enim
Lampiran : 1 (satu) berkas melalui Kepala Dinas Penanaman Modal
Hal : Permohonan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN Kabupaten Muara Enim
MULUT di-
Muara Enim

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : RUSNANI AM.KG,.S.KM
Tempat, tanggal lahir : Kayuagung, 30 November 1991
Alamat Rumah : Jalan Kamboja Tegal Rejo RT 14 Kel Lawang Kidul Tanjung Enim
Telepon : 081348832249
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 08 04 5 2 2 22-4374304
Tahun Lulus : 2012
Nomor Rekomendasi OP : 29/PTGMI-ME/IX/2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut, pada :
Nama Tempat Praktik : Klinik Pratama Bukit Asam Medika Tanjung Lalang
Alamat : Jalan lintas Batu Raja Ds Tanjung Lalang, Kec Tanjung Agung Kab
Muara Enim

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Mengisi formulir yang ditanda tangani oleh pemohon disertai meterai Rp. 10.000.-;
2. Fotocopy NPWP dan KTP pemohon;
3. Fotocopy Ijazah D3 Perawat Gigi;
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi dari MTKI legalisir;
5. Surat Rekomendasi dari Profesi Persatuan Perawat Gigi Indonesia (PPGI) Kota Palembang /
Prabumulih / Muara Enim;
6. Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar baju profesi latar belakang merah;
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat asli dari Dokter yang mempunyai SIP;
8. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan tempat praktek;
9. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah (untuk praktek mandiri);
10. Fotocopy Izin Operasional Klinik (untuk praktek di Klinik Swasta);
11. Surat pernyataan keaslian dokumen;
12. Fotocopy tanda lunas PBB (untuk praktek mandiri dan di Klinik Swasta);
13. Surat Kuasa di atas materai Rp 10.000,- bagi yang dikuasakan.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(............................)
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RUSNANI AM.KG,.S.KM
NIK : 1602055112910002
Alamat : Jalan lintas Batu Raja Ds Tanjung Lalang, Kec Tanjung Agung Kab Muara
Enim
Tempat Praktek : Klinik Pratama Bukit Asam Medika Tanjung Lalang
No. Ijazah : 039/2012
No. STR : 08 04 5 2 2 22-4374304
No. Telepon : 081348832249

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya lampirkan untuk pengajuan Surat
Izin Praktek Klinik Pratama Bukit Asam Medika Tanjung Lalang adalah benar sesuai aslinya, dan
apabila ternyata dokumen yang saya lampirkan terbukti palsu maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagai
mana mestinya.

Muara Enim, 12 September 2022

Yang membuat pernyataan,

( ……………………………… )