Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Bupati Sleman

Perihal : Permohonan Izin cq. Kepala Dinas Kesehatan
Klinik Pratama Rawat Jalan Kabupaten Sleman
(Konversi PBDG) Di Sleman

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Klinik Pratama rawat jalan dengan data-
data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon :
No. SIP :
No. KTP :
Alamat dan Nomor Telepon :
Pekerjaan Sekarang :
NPWP :

2. Klinik
Nama Klinik : Klinik Gigi Dentes
Alamat :
Nomor Telepon :
Kecamatan :
Proponsi :

3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri/milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana :
Alamat :
NPWP :

4. Penanggung Jawab Teknis Klinik Pratama Rawat Jalan

Nama :
No. SIP :
Alamat :

Bersama Permohonan ini kami lampirkan

1. Foto Copy KTP Pemohon / Pemilik
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy Izin, IPT, IMB, Gangguan (HO)
4. Dokumen Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
5. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan Peta Lokasi
6. Salinan/Foto Copy Surat Izin Praktik/SIP Penanggung Jawab
7. Surat perjanjian sewa menyewa minimal 5 tahun/sertifikat tanah
8. Hasil pemeriksaan kualitas air dari labolatorium Dinas Kesehatan kab. Sleman
9. Salinan/Foto Copy Surat izin praktik tenaga medis dan surat izin kerja paramedis
10. Surat pernyataan bersedia menaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani oleh pemilik sarana &
penanggung jawab klinik pratama rawat jalan.
11. Surat penunjukan dokter penanggungjawab klinik
12. Surat pernyataan kesediaan sebagai penanggungjawab klinik
13. Daftar tarif & jenis pelayanan
14. Daftar peralatan yang digunakan
15. Sarana prasarana
16. Daftar obat, kosmetik, obat-obatan yang digunakan
17. Standart Operation Prosedur yang ditandatangani oleh penanggungjawab teknis medis
18. Struktur Organisasi dan uraian tugas
19. Blangko rekam medis
20. Daftar ketenagaan
21. Proposal Study Kelayakan / Profil Klinik
22. Surat Pernyataan bahwa pelayanan kefarmasian diselenggarakan di Aporek (Apotek Optima)

Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
data dan syarat-syarat terlampir. Atas terkabbulnya permohonan ini diucapkan terima kasih

Sleman,
Pemohon

(……………………………)